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PCI術(shù)后又遇結(jié)腸癌,如何權(quán)衡治療方案、如何抗栓?

2016-12-17 來源:中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于支架較長,且在前降支近段,為了更有效地預防支架內(nèi)血栓,術(shù)后加用低分子量肝素6000U每12小時1次抗栓治療,并將氯吡格雷更換為替格瑞洛。

  患者入院情況

  患者男性,67歲,主因“間斷胸悶1個月”入院?;颊呷朐呵?個月于快走或搬重物時反復出現(xiàn)胸悶,休息1~2分鐘緩解。

  既往史:否認高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。吸煙10年,7~8支/天,否認冠心病家族史。

  查體:血壓128/78mmHg,心率90次/分,心肺腹查體未見異常。心電圖及超聲心動圖未見異常。

  診斷:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛。

  冠脈介入與藥物治療

  入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾等治療。

  冠脈造影提示前降支開口及近段狹窄70%~80%,置入XIENCEPrime支架(3.5mm×33mm)1枚。

  由于支架較長,且在前降支近段,為了更有效地預防支架內(nèi)血栓,術(shù)后加用低分子量肝素6000U每12小時1次抗栓治療,并將氯吡格雷更換為替格瑞洛。

  下消化道出血,

  調(diào)整抗栓方案

  術(shù)后第2天患者排紅棕色大便1次,約50ml,化驗便潛血為陽性,考慮為下消化道出血,血紅蛋白無進行性下降。經(jīng)權(quán)衡消化道出血和支架內(nèi)血栓的風險,停用低分子量肝素及阿司匹林,繼續(xù)用替格瑞洛單聯(lián)抗血小板治療。

  疑似結(jié)腸癌可能

  腹部CT提示升結(jié)腸肝區(qū)局部腸壁增厚——升結(jié)腸癌可能。為了明確診斷,需要行結(jié)腸鏡檢查。檢查前消化科醫(yī)生要求停用抗血小板藥物至少3天,以減少組織活檢中發(fā)生嚴重出血的風險。因此,在結(jié)腸鏡檢查前3天停用替格瑞洛。由于患者存在支架內(nèi)血栓高風險,在替格瑞洛停用當天開始應用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班0.1μg/kg·min靜脈輸入作為橋接治療,在結(jié)腸鏡檢查前4小時停用。

  確診結(jié)腸癌

  結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸近肝區(qū)腫物,表面潰瘍形成,活檢質(zhì)脆,局部管腔明顯狹窄,取活檢送病理,提示中分化腺癌。

  由于結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫物表面活動性出血,活檢后也沒有發(fā)生嚴重出血,為了降低支架內(nèi)血栓風險,在結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后當日恢復阿司匹林及替格瑞洛應用。

  結(jié)腸癌手術(shù)與藥物治療

  經(jīng)過心內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、麻醉科等多科室聯(lián)合討論,完善術(shù)前準備,于支架置入后8周在腹腔鏡下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前5天停用替格瑞洛,保留阿司匹林,停用替格瑞洛48小時后再次開始應用替羅非班0.1μg/kg·min作為橋接治療,直到手術(shù)前4小時。手術(shù)過程順利,術(shù)后次日恢復氯吡格雷。

  術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌,T3N1M0,行輔助化療4次,方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱,化療后有嘔吐及白細胞下降,未發(fā)生心臟不良反應。

  【病例思考】

  據(jù)報道在支架置入術(shù)后1年內(nèi),高達12%的患者需要接受非心臟手術(shù)或有創(chuàng)操作。圍術(shù)期抗栓藥物應該如何應用,目前尚沒有明確的指南建議。在臨床實踐中,醫(yī)師需要權(quán)衡手術(shù)或操作帶來的出血風險和停用抗血小板藥物帶來的支架內(nèi)血栓風險,同時需要結(jié)合患者的具體情況,經(jīng)過心內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等的會診,最終制定個體化的治療方案。

  血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為短效抗血小板藥物,停用數(shù)小時后血小板的聚集力可以恢復。文獻報告,這類藥物可以作為術(shù)前口服抗血小板藥物暫停后的橋接治療,然而尚有待于大規(guī)模隨機臨床試驗的證實。

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