患者入院情況
患者男性,67歲,主因“間斷胸悶1個月”入院?;颊呷朐呵?個月于快走或搬重物時反復出現(xiàn)胸悶,休息1~2分鐘緩解。
既往史:否認高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。吸煙10年,7~8支/天,否認冠心病家族史。
查體:血壓128/78mmHg,心率90次/分,心肺腹查體未見異常。心電圖及超聲心動圖未見異常。
診斷:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛。
冠脈介入與藥物治療
入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾等治療。
冠脈造影提示前降支開口及近段狹窄70%~80%,置入XIENCEPrime支架(3.5mm×33mm)1枚。
由于支架較長,且在前降支近段,為了更有效地預防支架內(nèi)血栓,術(shù)后加用低分子量肝素6000U每12小時1次抗栓治療,并將氯吡格雷更換為替格瑞洛。
下消化道出血,
調(diào)整抗栓方案
術(shù)后第2天患者排紅棕色大便1次,約50ml,化驗便潛血為陽性,考慮為下消化道出血,血紅蛋白無進行性下降。經(jīng)權(quán)衡消化道出血和支架內(nèi)血栓的風險,停用低分子量肝素及阿司匹林,繼續(xù)用替格瑞洛單聯(lián)抗血小板治療。
疑似結(jié)腸癌可能
腹部CT提示升結(jié)腸肝區(qū)局部腸壁增厚——升結(jié)腸癌可能。為了明確診斷,需要行結(jié)腸鏡檢查。檢查前消化科醫(yī)生要求停用抗血小板藥物至少3天,以減少組織活檢中發(fā)生嚴重出血的風險。因此,在結(jié)腸鏡檢查前3天停用替格瑞洛。由于患者存在支架內(nèi)血栓高風險,在替格瑞洛停用當天開始應用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班0.1μg/kg·min靜脈輸入作為橋接治療,在結(jié)腸鏡檢查前4小時停用。
確診結(jié)腸癌
結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸近肝區(qū)腫物,表面潰瘍形成,活檢質(zhì)脆,局部管腔明顯狹窄,取活檢送病理,提示中分化腺癌。
由于結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫物表面活動性出血,活檢后也沒有發(fā)生嚴重出血,為了降低支架內(nèi)血栓風險,在結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后當日恢復阿司匹林及替格瑞洛應用。
結(jié)腸癌手術(shù)與藥物治療
經(jīng)過心內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、麻醉科等多科室聯(lián)合討論,完善術(shù)前準備,于支架置入后8周在腹腔鏡下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前5天停用替格瑞洛,保留阿司匹林,停用替格瑞洛48小時后再次開始應用替羅非班0.1μg/kg·min作為橋接治療,直到手術(shù)前4小時。手術(shù)過程順利,術(shù)后次日恢復氯吡格雷。
術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌,T3N1M0,行輔助化療4次,方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱,化療后有嘔吐及白細胞下降,未發(fā)生心臟不良反應。
【病例思考】
據(jù)報道在支架置入術(shù)后1年內(nèi),高達12%的患者需要接受非心臟手術(shù)或有創(chuàng)操作。圍術(shù)期抗栓藥物應該如何應用,目前尚沒有明確的指南建議。在臨床實踐中,醫(yī)師需要權(quán)衡手術(shù)或操作帶來的出血風險和停用抗血小板藥物帶來的支架內(nèi)血栓風險,同時需要結(jié)合患者的具體情況,經(jīng)過心內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等的會診,最終制定個體化的治療方案。
血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為短效抗血小板藥物,停用數(shù)小時后血小板的聚集力可以恢復。文獻報告,這類藥物可以作為術(shù)前口服抗血小板藥物暫停后的橋接治療,然而尚有待于大規(guī)模隨機臨床試驗的證實。
活血化瘀,抗栓通脈。用于血栓閉塞性脈管炎瘀血阻絡證。對腦血栓、心肌梗塞,血栓性靜脈炎等亦有較好的輔助治療作用。
健客價: ¥42活血化瘀,抗栓通脈。用于血栓閉塞性脈管炎瘀血阻絡證。對腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等亦有較好的輔助治療作用。
健客價: ¥33活血化瘀,抗栓通脈。用于血栓閉塞性脈管炎瘀血阻絡證。對腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等亦有較好的輔助治療作用。
健客價: ¥20益腎壯陽膏(新天夫):補腎壯陽、活血通絡。用于陰莖勃起功能障礙,中醫(yī)辨證屬腎陽虛者。 枸櫞酸西地那非片(萬艾可):適用于治療勃起功能障礙。
健客價: ¥799枸櫞酸西地那非片:適用于治療勃起功能障礙。 引陽索膠囊:補腎壯陽,生津。用于陽痿早泄,腰膝酸軟,津污自汗,頭目眩暈等癥。
健客價: ¥950轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。 阿昔洛韋片(麗珠克毒星):用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位
健客價: ¥5361.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染
健客價: ¥798尖銳濕疣初發(fā)治療。
健客價: ¥819阿昔洛韋片:用于帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒引起的皮膚和粘膜感染。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價: ¥5141.鬼臼毒素酊(東信威):男、女外生殖器及肛門周圍部位的尖銳濕疣。 2.鹽酸伐昔洛韋片(麗珠威):用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 3.斑蝥素乳膏(尤斯洛):用于治療尖銳濕疣。 4.轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性
健客價: ¥730鹽酸伐昔洛韋片:用于治療水痘帶狀皰疹及I型、II型單純皰疹病毒感染,包括初發(fā)和復發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韋的所有適應癥。 鬼臼毒素軟膏:用于治療尖銳濕疣。 轉(zhuǎn)移因子口服溶液:用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作為惡性腫瘤的輔助治療;本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征等。
健客價: ¥700結(jié)腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類藥物單獨治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ??ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長總生存期(OS),但已有試驗數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無病生存 期。醫(yī)師在開具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價: ¥279用于治療乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、鼻咽癌。
健客價: ¥137適用于不能手術(shù)的晚期或者轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療,適用于結(jié)腸癌輔助化療,適用于結(jié)腸直腸癌的化療、乳腺癌單藥化療或者聯(lián)合化療,詳見包裝內(nèi)部說明書。
健客價: ¥410主要治療消化道腫瘤,對胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌有一定療效。也可用于治療乳腺癌、支氣管肺癌和肝癌等。還可用于膀胱癌、前列腺癌、腎癌等。
健客價: ¥28為了減少抗藥性細菌的形成并確保替硝唑和其他抗菌藥物的有效性,替硝唑用于治療或預防已被證實或疑似易感病原體導致的感染。 若有培養(yǎng)和敏感性試驗的相關(guān)信息,應參考這些信息來選擇或修改抗菌治療方案。若沒有這些信息,當?shù)氐牧餍胁W和細菌敏感性數(shù)據(jù)等經(jīng)驗,可能有助于選擇治療方案。詳見產(chǎn)品說明書。
健客價: ¥5如本用療品于條治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系統(tǒng)感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3. 竇炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4. 皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5. 尿路感染:由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。 盡管本品對以上
健客價: ¥28.5為減少耐藥菌的產(chǎn)生,保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性,左氧氟沙星只用于治療或預防已證明或高度懷疑由敏感細菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時,應考慮細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果。如果沒有這些試驗的數(shù)據(jù)做參考,則應根據(jù)當?shù)亓餍胁W和病原菌敏感性進行經(jīng)驗性治療。 在治療前應進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗以分離并鑒定感染病原菌,確定其對鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗結(jié)果之前可以先使用左
健客價: ¥12