高端對話：高血壓為核心綜合風(fēng)險是否推薦阿司匹林？

2016-12-15 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：既往，有很多大規(guī)模臨床試驗結(jié)果肯定了阿司匹林在一級預(yù)防的作用，包括女性健康研究（WHS）、醫(yī)生心臟研究（PHS），以及在高血壓患者中進行的HOT研究等，都顯示阿司匹林一級預(yù)防能夠改善患者預(yù)后。

　　12月11日，首屆華夏互聯(lián)網(wǎng)+高血壓峰會暨中國醫(yī)療保健國際交流促進會在北京隆重召開。會議以“醫(yī)學(xué)、人文、健康”為主題，通過大咖演講秀和高端圓桌對話訪談的形式對互聯(lián)網(wǎng)時代高血壓管理的熱點問題進行了深入討論。其中，“高血壓為核心綜合風(fēng)險是否推薦阿司匹林”的議題邀請了北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)曉偉教授主持，廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陶軍教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院陳源源教授作為討論嘉賓，對這一話題進行了深入剖析。會后，嚴(yán)曉偉教授接受采訪，對這一話題進行了總結(jié)和點評。

　　01阿司匹林用于一級預(yù)防爭議的由來

　　既往，有很多大規(guī)模臨床試驗結(jié)果肯定了阿司匹林在一級預(yù)防的作用，包括女性健康研究（WHS）、醫(yī)生心臟研究（PHS），以及在高血壓患者中進行的HOT研究等，都顯示阿司匹林一級預(yù)防能夠改善患者預(yù)后。

　　但最近幾年，POPADAD研究，JPAD研究、AAA研究、JPPP研究等，又未看到阿司匹林在糖尿病或高危人群中的效果。事實上，回顧近年的研究，要么研究規(guī)模太小，要么研究入選患者的10年心血管疾病危險低于10%，基本上是中、低危人群，這顯然不是我們推薦的阿司匹林應(yīng)用人群。因此，阿司匹林在一級預(yù)防高危人群是否有效，這些研究并不能完全說明問題。

　　02如何增加阿司匹林一級預(yù)防的獲益

　　一些研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療可以預(yù)防結(jié)直腸癌。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用阿司匹林，如使用10年以上，能夠使結(jié)直腸癌發(fā)病率降低40%，這是非常大幅的下降。如果一級預(yù)防中除心血管保護作用外，考慮到結(jié)直腸癌預(yù)防的益處，會加重阿司匹林在這一人群中使用的砝碼。

　　而阿司匹林在出血方面的一些不良反應(yīng)，尤其是消化道出血，在一定程度上會抵消其心血管保護作用。對于出血問題，如果我們能夠發(fā)現(xiàn)容易出血的人群，對這些人群及早進行行為或必要時的藥物干預(yù)，就可以預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。2012年和2015年，我們制定兩版有關(guān)抗血小板治療消化道保護的中國專家共識。專家共識強調(diào)，對于消化道潰瘍或者出血的高危人群，如老年人、幽門螺旋菌感染者、使用雙聯(lián)抗血小板藥物者、既往有消化道潰瘍病史者，或有慢性胃病病史的患者，我們需要提前進行篩查。有幽門螺旋菌感染，就需要進行抗幽門螺旋菌治療；潰瘍患者進行潰瘍干預(yù)，預(yù)防遠(yuǎn)期出血。這些干預(yù)措施能夠減少一級預(yù)防人群在長期服藥以后的出血可能性，從而增加阿司匹林的獲益。

　　總之，我們一方面要篩選獲益相對比較大的人群，另一方面要減少藥物的不良反應(yīng)，使藥物的絕對獲益盡可能增大。這是阿司匹林一級預(yù)防使用時應(yīng)該特別考慮的問題。

　　03一級預(yù)防高危人群的篩選

　　目前，對于阿司匹林用于一級預(yù)防人群的推薦是肯定的。臨床一級預(yù)防中，有些患者為低危人群，但有些患者會較為高危，患者可能有高血壓、糖尿病、年齡較大或有腎功能不全等問題，不能都等到心臟病發(fā)作后再使用阿司匹林。高危患者應(yīng)考慮使用阿司匹林。那么，如何篩選高?；颊吣兀?/p>

　　2013年的中國抗小板治療專家共識撰寫過程中曾經(jīng)組織專家進行專門討論，專家認(rèn)為在一級預(yù)防人群中，在7項危險因素中有3項或3項以才建議使用阿司匹林進行抗血小板治療，7項危險因素包括：男性＞50歲、女性絕經(jīng)后，以及患者有吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、早發(fā)冠心病家族史。這一標(biāo)準(zhǔn)相對較為簡單，因為西方的危險評估方法并不適合中國人，而當(dāng)時國內(nèi)并無自己的危險評估系統(tǒng)。所以當(dāng)時就推薦了根據(jù)危險因素數(shù)量而篩選人群。

　　當(dāng)然，這一方法也存在缺點，因為每種危險因素的心血管危險性是不同的，如糖尿病、高血壓是比較重要的危險因素，而家族史或肥胖則相對要弱一些，其中是有差異的。但是相對來說，有3項或3項以上的危險因素是能夠篩選出相對高危人群的，這會使治療更有目的，用藥更易針對獲益大的那部分患者。顧東風(fēng)教授團隊最近開發(fā)了一個國內(nèi)流行病學(xué)危險評估體系，這個體系如果將來能在國內(nèi)廣泛推廣，我們就能夠篩選出高危人群，我們對阿司匹林一級預(yù)防的使用會更有的放矢。

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