微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。目前主要采用單位時間內(nèi)的尿白蛋白排泄率（UAER）或晨尿/隨機尿中白蛋白與肌酐比值（ACR）作為糖尿病腎病的篩查指標(biāo)。UAER＜20μg/min為正常，ACR的正常值為男性＜2.5mg/mmol，女性＜3.5mg/mmol。當(dāng)UAER20~200μg/min（或30~300mg/24h），或ACR2.5~30mg/mmol（男性），3.5~30mg/mmol（女性）定義為微量蛋白尿。當(dāng)UAER＞200μg/min（或＞300mg/24h）或ACR＞30mg/mmol定義為大量蛋白尿。還需注意的是ACR校正了由于脫水等原因引起的尿液濃度的變化。如果僅僅是測定隨機尿蛋白濃度，而未用尿肌酐進行校正，目前未被推薦用于糖尿病腎病的篩查和診斷。

　　但是影響尿白蛋白結(jié)果的因素較多，尿白蛋白需在3~6個月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，還須除外劇烈運動、感染、發(fā)熱、心力衰竭、酮癥、妊娠、尿路感染等可能影響尿白蛋白測定結(jié)果的因素。另外，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)有些糖尿病腎病患者尿白蛋白陰性，因而尿白蛋白檢查不能作為診斷2型糖尿病腎病唯一證據(jù)。

　?、谀I小球濾過率（GFR）

　　有研究發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病患者尿白蛋白陰性，但已經(jīng)出現(xiàn)GFR下降。因而多數(shù)指南及共識建議將估計腎小球濾過率（eGFR）作為糖尿病腎病的篩查和診斷依據(jù)之一。估算糖尿病患者eGFR常用的計算公式有腎臟病膳食改良試驗（MDRD）、Cockcroft-Gault（CG）公式、適用于中國人的改良MDRD等。另外患者出現(xiàn)腎功能下降時應(yīng)根據(jù)患者eGFR水平選擇臨床用藥。

　　根據(jù)2014年版《糖尿病腎病防治專家共識》建議，一旦診斷為糖尿病，應(yīng)每年都進行尿白蛋白和GFR檢查：①所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時、1型糖尿病患者病程超過5年時，每年檢查1次以評估尿白蛋白；②所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計eGFR，如果有慢性腎臟病，需進行分期。

　　糖尿病腎病臨床診斷分期

　　糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的指南和共識的推薦有所不同。但是對糖尿病腎病的診斷分期，2013版《中國2型糖尿病防治指南》和2014年版《糖尿病腎病防治專家共識》都是推薦采用Mogensen分期，1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害也參考該分期。

　　Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大。

　?、蚱陂g斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿ACR正常（即男性＜2.5mg/mmol，女性＜3.5mg/mmol）或UAER正常（＜20μg/min或＜30mg/24h），在應(yīng)激（例如運動）等情況下可出現(xiàn)微量白蛋白尿。

　　Ⅲ期早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標(biāo)志，ACR為2.5~30mg/mmol（男性）、3.5~30mg/mmol（女性），或UAER20~200μg/min（30~300mg/24h）。

　?、羝谂R床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30mg/mmol或UAER＞200μg/min（＞300mg/24h），部分可表現(xiàn)為腎病綜合征。

　?、跗谀I衰竭期。

　　2013年版《中國2型糖尿病防治指南》指出，在診斷時要排除非糖尿病性腎病，以下情況應(yīng)考慮非糖尿病性腎?。禾悄虿〔〕梯^短；單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期內(nèi)腎功能迅速惡化；不伴視網(wǎng)膜病變；突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常；顯著腎小管功能減退；合并明顯的異常管型。鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別。

　　糖尿病腎病的防治

　　對2型糖尿病一旦確診應(yīng)進行糖尿病腎病的篩查，糾正代謝異常，定期篩查，預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生；對于已發(fā)生糖尿病腎病的患者，應(yīng)積極治療延緩糖尿病腎病的發(fā)展。糖尿病腎病亦是心血管疾病的危險因素之一，而心血管疾病是2型糖尿病的主要死因。在臨床中，做到糖尿病腎病早期診斷、早期治療，還應(yīng)加強糖尿病患者對糖尿病腎病相關(guān)知識的宣傳和教育。

　　糖尿病腎病的治療包括控制血糖、控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、腎替代治療等。

　　控制飲食

　　微量白蛋白尿者每日的蛋白質(zhì)攝入量以0.8~1.0

　　g/kg體重為宜；大量蛋白尿者及腎功能損害者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.6~0.8

　　g/kg體重，此外還應(yīng)限制鈉鹽攝入。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。若蛋白質(zhì)攝入量≤0.6g/kg體重，還應(yīng)適當(dāng)補充復(fù)方α-酮酸制劑。

　　戒煙

　　吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進展的重要措施。

　　控制血糖

　　血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。對大多數(shù)患者，在無低血糖情況下，糖化血紅蛋白建議控制在7%以下。但對于老年患者和終末期腎病患者，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%~9%。需要注意的是當(dāng)患者合并貧血、代謝性酸中毒等情況，會干擾糖化血紅蛋白的測定結(jié)果。對糖尿病腎病患者應(yīng)根據(jù)eGFR水平選擇降糖藥物，腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

　　控制血壓

　　目前對于糖尿病腎病的血壓控制，不同指南和共識的控制目標(biāo)有所不同。2013版《中國2型糖尿病防治指南》推薦，大于18歲的非妊娠患者血壓應(yīng)控制在140/80mmHg以下。降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣拮抗劑、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。

　　糾正脂質(zhì)代謝紊亂

　　積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。糖尿病患者血脂控制目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L（合并冠心病者＜1.8mmol/L），甘油三酯＜1.7mmol/L。

　　腎臟替代治療

　　一般GFR降至15~20ml/min或血清肌酐水平超過442μmol/L時應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰腎聯(lián)合移植。

　　小結(jié)

　　糖尿病腎病由于早期缺乏臨床癥狀，易被患者忽視，應(yīng)加強對糖尿病患者的宣教。臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)做到對糖尿病患者進行糖尿病腎病的早期篩查、早期診斷及早期治療，從而減少并發(fā)癥帶來的各種負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。