UKPDS研究表明，血脂異常是糖尿病患者致死性和非致死性心肌梗死發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。對(duì)糖尿病血脂異常進(jìn)行盡早、合理、有效的管理可防治動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與血糖控制相當(dāng)。新近，2016中國(guó)成人血脂異常防治指南更新，其中對(duì)于糖尿病合并血脂異常的管理內(nèi)容有哪些值得關(guān)注？其對(duì)臨床又有哪些影響？本文將進(jìn)行詳細(xì)解讀。

　　危險(xiǎn)分層與治療靶標(biāo)

　　全面評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提，在新指南中，糖尿病患者LDL-C在1.8~4.9mmol/L或TC3.1~7.2mmol/L且年齡≥40歲被視為ASCVD高危人群，無(wú)需再按照危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層。明確患者的ASCVD危險(xiǎn)程度后，臨床醫(yī)生據(jù)此為患者制定合適的干預(yù)策略。

　　雖然，糖尿病患者常表現(xiàn)為脂質(zhì)異常三聯(lián)征即TG升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低、LDL-C升高或正常，但事實(shí)上，研究表明，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的小而密低密度脂蛋白(sd-LDL）更多，導(dǎo)致了臨床對(duì)于糖尿病患者LDL-C的重視不夠。同時(shí)，2008年《柳葉刀》發(fā)表的CTT薈萃分析證實(shí)了糖尿病患者降脂治療的益處，即LDL-C每降低1mmol/L，全因死亡率即降低9%，同時(shí)心血管獲益顯著。而尚未有研究證實(shí)在他汀治療的基礎(chǔ)上增加針對(duì)降低TG或升高HDL-C的治療可增加糖尿病患者獲益。因此，新指南指出，糖尿病合并血脂異常患者的干預(yù)靶點(diǎn)仍為L(zhǎng)DL-C，其目標(biāo)水平同樣根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定：高?；颊叩腖DL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以內(nèi)，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。

　　調(diào)脂藥物治療：強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色，推薦中等強(qiáng)度他汀

　　考慮到糖尿病患者降脂治療帶來(lái)的顯著獲益，如上文提到的CTT薈萃分析結(jié)果，LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者的主要冠脈事件、冠脈血運(yùn)重建、卒中及主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別顯著下降22%、25%、21%和22%，降糖治療和降脂治療對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，均是至關(guān)重要的。

　　對(duì)于降脂治療，新指南仍推薦首選他汀類調(diào)脂藥物，對(duì)于糖尿病患者也是如此。根據(jù)我國(guó)人群的特點(diǎn)（糖尿病人群LDL-C水平不高、高強(qiáng)度和大劑量他汀耐受性差等），中等強(qiáng)度的他汀為他汀首選。事實(shí)上，中等強(qiáng)度他汀用于糖尿病患者的心血管獲益已得到了多項(xiàng)臨床研究證實(shí)。

　　SILHOUETTE研究中，辛伐他汀可改善糖尿病患者血脂譜，使LDL-C降低40.7%，甘油三酯和載脂蛋白B及sd-LDL顯著降低。HPS研究糖尿病亞組分析（n=5936）顯示，辛伐他汀40mg治療5年可顯著降低糖尿病合并高脂血癥患者主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)22%（P＜0.0001），其中未合并動(dòng)脈閉塞性疾病及治療前LDL-C＜3.0mmol/L患者的下降幅度更大，分別為33%和27%，同時(shí)不影響血糖控制。

　　此外，指南還強(qiáng)調(diào)，從調(diào)脂治療獲益的角度來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療最為重要。這對(duì)他汀治療的安全性及經(jīng)濟(jì)性提出了更高的要求。2013年發(fā)表的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示，辛伐他汀的安全性評(píng)分高，耐受性良好。此外，在經(jīng)濟(jì)性方面，與高強(qiáng)度他汀相比，中等強(qiáng)度他汀價(jià)格更低，在保證有效調(diào)脂的基礎(chǔ)上，可減輕糖尿病伴高脂血癥患者長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些均表明中等強(qiáng)度他?。ㄈ缧练ニ?0~40mg、阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg等）滿足長(zhǎng)期降脂治療對(duì)于安全性及經(jīng)濟(jì)性的臨床需求。

　　因此，總的來(lái)說(shuō)，本次指南關(guān)于糖尿病合并血脂異?；颊叩墓芾碓谥委熒弦蟾臃e極，推薦LDL-C≥1.8mmol/L的患者即啟動(dòng)他汀治療。而在他汀選擇方面，中等強(qiáng)度他汀心血管獲益確切，且安全性、經(jīng)濟(jì)性良好，是我國(guó)糖尿病患者的首選。