心肌慢血流/無復(fù)流目前仍是影響急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）效果及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一，隨著冠脈介入治療方法及器械的快速發(fā)展，如血栓抽吸導(dǎo)管和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用，冠脈內(nèi)溶栓在急診PCI中的作用仍有爭(zhēng)議。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察經(jīng)靶向灌注導(dǎo)管逆向應(yīng)用小劑量溶栓藥物重組人尿激酶原，再行常規(guī)PCI術(shù)，與指引導(dǎo)管前向應(yīng)用重組人尿激酶原相比，觀察心肌血流灌注、心肌梗死范圍，術(shù)后隨訪30天觀察臨床預(yù)后的差異。本研究可進(jìn)一步明確在強(qiáng)有效抗血小板治療、支架置入的基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)靶向應(yīng)用溶栓藥物是否可改善STEMI患者的心肌血流灌注及預(yù)后，從而為溶栓治療提供新視角。

　　研究對(duì)象與方法

　　回顧性分析83例未行再灌注治療、TIMI血流0~1級(jí)的STEMI患者，癥狀小于12h，年齡18至75歲。其中44例通過梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）靶病變應(yīng)用靶向灌注導(dǎo)管于冠脈遠(yuǎn)段應(yīng)用藥物（重組人尿激酶原20mg+硝酸甘油）后，再行常規(guī)PCI術(shù)（靶向灌注導(dǎo)管給藥組，A組），39例經(jīng)指引導(dǎo)管注入藥物（重組人尿激酶原+硝酸甘油）后，再行常規(guī)PCI術(shù)（經(jīng)指引導(dǎo)管給藥組，B組）。所有入選研究患者根據(jù)目前國內(nèi)外STEMI診治指南，常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素。

　　主要終點(diǎn)為PCI術(shù)后即刻心肌灌注水平，主要采用校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（cTFC）和TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）為評(píng)價(jià)指標(biāo)。次要終點(diǎn)為ST段抬高總和回落百分比（sumSTR）；30天內(nèi)主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率，包括靶血管血運(yùn)重建（包括PCI及冠脈旁路移植手術(shù)）、非致死性心肌梗死、心源性死亡、卒中和心力衰竭。安全性終點(diǎn)為圍手術(shù)期出血事件發(fā)生率，對(duì)出血的定義采用TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　所有數(shù)據(jù)采用SSPS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　研究結(jié)果

　　一般特征

　　兩組患者一般臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的罪犯血管分布、手術(shù)徑路選擇及支架置入數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

　　心外膜冠狀動(dòng)脈及心肌灌注水平

　　靶向灌注導(dǎo)管給藥組與指引導(dǎo)管給藥組在給藥前cTFC和TMPG相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），靶向灌注給藥治療后與治療前相比，cTFC和TMPG顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），指引導(dǎo)管給藥治療后與治療前相比，cTFC和TMPG也顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。但與指引導(dǎo)管給藥組相比，靶向灌注給藥組可進(jìn)一步改善STEMI患者的心外膜冠狀動(dòng)脈灌注水平（cTFC）和心肌灌注水平（TMPG、sumSTR），（P＜0.05），見表1。

　　主要不良心腦血管事件與出血事件

　　兩組患者住院期間主要不良心腦血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2），兩組患者住院期間出血事件發(fā)生率比較，亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

　　討論

　　心肌無復(fù)流/慢血流是指心外膜閉塞冠狀動(dòng)脈經(jīng)溶栓或急診介入治療已得到正常開通，但由于微血管水平血流仍不能完全恢復(fù)，使缺血心肌組織無有效再灌注的現(xiàn)象，表現(xiàn)為冠脈血流減慢（TIMI血流≤2級(jí)，未達(dá)正常的TIMI3級(jí)）或無血流（TIMI血流0級(jí)或1級(jí)）。其發(fā)生機(jī)制可能與血栓或斑塊造成微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管損傷、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。

　　心肌無復(fù)流的結(jié)果是無復(fù)流區(qū)域心肌徹底壞死，梗死面積擴(kuò)大，心室擴(kuò)大、重構(gòu)，患者心功能嚴(yán)重受損導(dǎo)致心力衰竭、心臟破裂及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率明顯增高。

　　目前針對(duì)術(shù)中慢血流/無復(fù)流發(fā)生的處理方法主要有冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班、硝酸鹽類、硝普鈉、腺苷、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸或置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。近來研究顯示，經(jīng)微導(dǎo)管給予替羅非班比冠脈口給藥能更好改善無復(fù)流患者心肌灌注水平，有助于預(yù)防或減輕微循環(huán)障礙和無復(fù)流的發(fā)生，更有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

　　基于上述觀點(diǎn)，本研究針對(duì)其發(fā)生的機(jī)理對(duì)血栓及血管痙攣進(jìn)行干預(yù)：經(jīng)靶向灌注導(dǎo)管將溶栓藥物和血管活性藥物注入靶病變的遠(yuǎn)端，提前干預(yù)微循環(huán)后再行PCI術(shù)，以期獲得臨床療效。

　　國內(nèi)有關(guān)冠脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥的研究相對(duì)較少且樣本量小。2012年6月發(fā)表的RECOVER研究顯示：冠脈內(nèi)注射地爾硫和維拉帕米具有顯著逆轉(zhuǎn)冠脈無復(fù)流的作用，并提示經(jīng)微導(dǎo)管選擇性于梗死血管靶病變遠(yuǎn)端給藥，較已往的經(jīng)指引導(dǎo)管非選擇性給藥可明顯減少藥物劑量并改善即刻治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。該研究為開展冠脈內(nèi)局部給藥改善心肌微循環(huán)的研究打下了基礎(chǔ)。由此設(shè)想：通過抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管選擇性于梗死相關(guān)血管注射溶栓藥物以實(shí)現(xiàn)更高效、更有針對(duì)性的冠脈內(nèi)“易化PCI”。

　　注射用重組人尿激酶原為尿激酶前體，主要作用于血栓部位的纖維蛋白，進(jìn)入血液后可以與吸附在血栓纖維蛋白上面的纖溶酶結(jié)合，進(jìn)而使血栓纖維蛋白部分溶解。血栓纖維蛋白部分溶解產(chǎn)物可以使尿激酶原發(fā)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，使其活性增加500倍，達(dá)到溶栓效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)靶向?qū)Ч芡ㄟ^靶病變血栓時(shí)可能致少量血栓脫落，但這些脫落的血栓可被同時(shí)注入的溶栓劑迅速溶解不會(huì)造成微循環(huán)栓塞影響療效?？赡芘c下述原因有關(guān)：①引導(dǎo)導(dǎo)絲和靶向灌注導(dǎo)管通過靶病變的血栓處，可以在血栓內(nèi)機(jī)械性地形成微腔隙，通過少量血液，對(duì)微循環(huán)灌注有利。②經(jīng)靶向灌注導(dǎo)管在靶病變的遠(yuǎn)端快速注入藥物，藥物快速充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，其產(chǎn)生的壓強(qiáng)與流速的物理效應(yīng)可對(duì)血栓的遠(yuǎn)端及微循環(huán)內(nèi)的微血栓產(chǎn)生機(jī)械的高壓沖擊，可以造成一定的碎栓、溶栓作用；且微循環(huán)局部藥物濃度可較指引導(dǎo)管給藥組增加數(shù)百倍，迅速、高效溶解血栓，解除微循環(huán)內(nèi)的血管痙攣。③靶向灌注導(dǎo)管撤出時(shí)產(chǎn)生的“虹吸現(xiàn)象”可“引導(dǎo)”少量遠(yuǎn)端藥物至血栓內(nèi)及血栓近端，使其充分發(fā)揮溶栓作用。④靶病變遠(yuǎn)端藥物起效迅速，在進(jìn)行進(jìn)一步介入治療前，已對(duì)微循環(huán)障礙發(fā)生的可能因素發(fā)揮了作用。

　　本研究為單中心、回顧性分析研究，存在一定的局限性。但在現(xiàn)如今抗栓治療突飛猛進(jìn)的發(fā)展下，本課題組通過增加靶血管內(nèi)局部藥物濃度增加溶解血栓的效果，減少無復(fù)流的發(fā)生，同時(shí)減少了患者全身溶栓藥物的劑量，減少患者溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。以期為臨床工作者提供有效的預(yù)防慢血流/無復(fù)流方法，以進(jìn)一步改善STEMI患者急診PCI手術(shù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。