上周的文章中我們簡單介紹了藥物所致急性肝衰竭的癥狀與診斷，今天我們一起來學(xué)習(xí)藥物所致急性肝衰竭的管理。

　　肝具有急性、自限性損傷后的獨特再生能力。由于沒有具體的治療急性肝衰竭的方法，預(yù)防并發(fā)癥的支持措施比較有限。因為急性肝衰竭的快速、不可預(yù)測性和嚴(yán)重的并發(fā)癥，管理急性肝衰竭患者往往帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。全面的管理戰(zhàn)略應(yīng)始于識別病因和初步評估預(yù)后。關(guān)于移植候選人資格的決定尤其關(guān)鍵。

　　識別高風(fēng)險個體

　　不接受肝移植個體的死亡率超過80%，重要的是，早期識別急性肝衰竭可以在并發(fā)癥發(fā)生之前備好供體器官。同樣重要的是應(yīng)意識到當(dāng)前器官緊缺、手術(shù)的短期風(fēng)險以及免疫抑制劑的長期后果，醫(yī)生應(yīng)該能夠識別可逆性病變從而避免不必要的手術(shù)。影響預(yù)后的因素包括血清甲胎蛋白、膽紅素、乳酸水平、INR、動脈血pH值、組織學(xué)特征以及數(shù)學(xué)模型，如國王學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（King’sCollegecriteria）、Clichy標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型得分。國王學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛，似乎對不良結(jié)局的陽性預(yù)測值較高。

　　藥物性肝損傷的治療

　　針對所有嚴(yán)重急性肝損傷的患者，必須監(jiān)測急性肝衰竭的早期體征。一旦急性肝衰竭診斷成立，必須對患者進行監(jiān)測并管理危及生命的并發(fā)癥。既往研究人員發(fā)表了關(guān)于急性肝衰竭的管理的綜述，這里討論關(guān)鍵的內(nèi)容。

　　肝性腦病與腦水腫

　　腦水腫和顱內(nèi)高壓(ICH)是最嚴(yán)重的急性肝衰竭并發(fā)癥。既往存在漸進性肝性腦病的患者應(yīng)懷疑是否存在腦水腫。腦水腫較少見于1-2級肝性腦病，但在3級肝性腦病的發(fā)生率為25%至35%，而4級肝性腦病患者的發(fā)生率為65%至75%。漸進式腦水腫可以導(dǎo)致致命的腦缺氧和/或顳葉溝回疝。

　　癲癇發(fā)作在嚴(yán)重腦病患者中并不少見；然而，它往往被鎮(zhèn)靜劑和癱瘓所掩蓋。癲癇發(fā)作可引起顱內(nèi)升高、增加腦氧消耗和加重腦缺血。癲癇發(fā)作可以通過連續(xù)監(jiān)測腦電圖以給予及時治療。

　　腦水腫和顱內(nèi)高壓（ICH）的管理目的在于維持ICP小于20-25mmHg，CPP為50-60mmHg。多式聯(lián)運方式聯(lián)合過度換氣、血液過濾、高鈉血癥和低溫療法是可用的。過度通氣通過降低導(dǎo)致腦血管收縮的PaCO2迅速恢復(fù)顱內(nèi)壓。為了避免腦缺氧，有必要監(jiān)測腦灌注和耗氧量。高鈉血癥或血清滲透壓增加可以通過靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水進行管理。血清滲透壓增加引起腦實質(zhì)流體擴散進入血液循環(huán)，從而降低ICP。亞低溫治療可恢復(fù)腦血流自動調(diào)節(jié)功能和對二氧化碳的反應(yīng)性。低溫治療可能的副作用包括低血壓、心律失常和凝血障礙。硫噴妥鈉、苯巴比妥是腦水腫和顱內(nèi)高壓的二線治療方案；它們通過降低腦氧耗起作用。

　　凝血功能障礙

　　凝血功能障礙是急性肝衰竭的一個重要特征，并提供重要的預(yù)后信息。應(yīng)給予所有國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長的患者維生素K治療。然而，存在活動性出血和侵入性操作前，應(yīng)輸注血漿和/或血小板糾正凝血功能障礙。顯著低纖維蛋白原血癥（血纖維蛋白原＜100mg/dL）的患者建議進行冷沉淀。針對顱內(nèi)高壓患者，相比于FFP輸注，rVIIa避免加重容量負(fù)荷和腦水腫的風(fēng)險。它還可用于不能耐受FFP或FFP治療無效的患者。rFVIIa的效果維持2到6個小時。因為rFVIIa增加血栓形成的風(fēng)險，應(yīng)該避免用于既往心肌梗死、缺血性中風(fēng)或肺栓塞的患者。

　　代謝紊亂和腎功能衰竭

　　急性肝衰竭患者經(jīng)常發(fā)生代謝異常。低血糖的發(fā)生是由于糖原消耗和糖異生作用。建議輸注高濃度葡萄糖以避免加重腦水腫。三分之一的患者出現(xiàn)腎上腺素缺乏，需要類固醇替代治療。急性肝衰竭患者為高分解代謝型；因此，應(yīng)盡早開始給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

　　大約40%到50%的急性肝衰竭患者會出現(xiàn)急性腎損傷，可能表現(xiàn)出前腎功能衰竭、肝腎綜合征或急性腎小管壞死的特點。導(dǎo)致腎臟疾病發(fā)生的幾個因素，包括藥物性肝損傷藥物的直接腎毒性或合并其他藥物治療、膿毒癥等。急性肝衰竭患者因體積改變引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致血液透析的耐受性不佳。因此，建議此類患者接受連續(xù)性腎臟替代治療。

　　總而言之，藥物所致急性肝功能衰竭(ALF)主要由抗菌藥物、補充劑和替代藥物、抗代謝藥物、抗癲癇藥，非甾類化合物的和他汀類藥物導(dǎo)致，表現(xiàn)為嚴(yán)重的肝功能異常，黃疸、腦病等特點。腦水腫和顱內(nèi)高壓癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其它并發(fā)癥包括凝血功能障礙、膿毒癥、代謝紊亂和腎功能、循環(huán)功能和呼吸功能障礙?？煽康念A(yù)后評估在肝移植決策中至關(guān)重要。