心血管疾病是美國(guó)成人首要的致殘和致死性疾病，心血管死亡占總死亡的三分之一。2008年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）已經(jīng)對(duì)成人血脂篩查給出了推薦。最近，USPSTF再次回顧評(píng)估了對(duì)21歲以上成年人篩查和治療血脂異常所得獲益和不利的證據(jù)；他汀用于無(wú)心血管病史的成年人以降低心血管事件和死亡的獲益和不利證據(jù)；他汀的獲益是否因不同亞組、臨床特征和劑量而不同；以及不同治療策略對(duì)40歲以上無(wú)心血管疾病史者的獲益。

　　USPSTF檢索了自1946年以來(lái)OvidMEDLINE、自1991年以來(lái)Cochrane對(duì)照臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心和2005年以來(lái)Cochrane系統(tǒng)回顧等數(shù)據(jù)庫(kù)至2016年6月的全部在無(wú)心血管疾病事件的成年人中所完成的他汀藥物治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（包括他汀藥物與安慰劑對(duì)比、他汀固定劑量他汀與遞增劑量對(duì)比，以及他汀較低劑量與較高劑量對(duì)比）。在對(duì)所有檢索結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估后采用隨機(jī)影響meta分析方法匯總。結(jié)果顯示：19個(gè)比較了他汀與安慰劑或不用他汀的臨床試驗(yàn)（(n=71344）匯總數(shù)據(jù)表明，他汀治療能降低所有原因的死亡達(dá)14%（RR=0.86，95%CI0.80-0.93），降低心血管原因的死亡達(dá)31%（RR=0.69，95%CI0.54-0.88），降低腦卒中29%（RR=0.71，95%CI0.62-0.82），降低心肌梗死36%（RR=0.64，95%CI0.57-0.71）以及降低聯(lián)合心血管轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)達(dá)30%（RR=0.70，95%CI0.63-0.78）。在不同人群（性別、年齡和種族）以及臨床亞組（包括膽固醇水平不高的亞組）中，他汀治療得到一致的臨床獲益，并且，基線心血管風(fēng)險(xiǎn)越高的患者，他汀治療的絕對(duì)獲益越大。他汀治療與嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.99，95%CI0.94-1.04），以及肌痛（RR=0.96，95%CI0.79-1.16）、肝臟相關(guān)損傷（RR=1.10，95%CI0.90-1.35）、任何惡性腫瘤（RR=1.02，95%CI0.90-1.16）的增加均無(wú)顯著關(guān)聯(lián)?？傮w上，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)顯著增加（RR=1.05，95%CI0.91-1.20）；然而，對(duì)于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)而言，這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在異質(zhì)性，其中一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀治療可顯著增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.25，95%CI1.05-1.49）。USPSTF的系統(tǒng)分析評(píng)估沒(méi)有顯示基于不同強(qiáng)度他汀治療對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防作用的顯著差別。然而，所有心血管疾病一級(jí)預(yù)防的他汀治療臨床試驗(yàn)均未納入75歲以上的受試者，因此，對(duì)于≥75歲人群中他汀藥物作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的獲益/不利尚缺乏資料，無(wú)從評(píng)估。

　　USPSTF得出結(jié)論：建議對(duì)同時(shí)具備以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)心血管疾病史成人啟動(dòng)低-中劑量他汀藥物治療：

　　40-75歲之間；

　　存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素：血脂異常(LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C≤1.0mmol/L)，糖尿病，高血壓，或吸煙；

　　計(jì)算的10年心血管事件危險(xiǎn)≥10%。USPSTF還建議：對(duì)無(wú)心血管疾病史，年齡40-75歲且存在一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，而10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為7.5%-10%者，可選擇性給予低-中劑量他汀治療。

　　目前的證據(jù)尚不足以評(píng)估啟動(dòng)他汀治療對(duì)75歲以上無(wú)心血管疾病史的老年人的利弊權(quán)衡。

　　USPSTF特別指出，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于他汀治療用于無(wú)心血管疾病人群的一級(jí)預(yù)防，臨床醫(yī)師與患者的溝通至關(guān)重要。只有患者對(duì)其今后10年或終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的危害，接受他汀治療后可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以及需要每天堅(jiān)持服藥等有了清晰了解并高度認(rèn)可后，才可選擇啟動(dòng)他汀治療以預(yù)防心血管疾病事件。

　　2016的USPSTF關(guān)于他汀藥物用于成人心血管疾病一級(jí)預(yù)防的建議聲明，再次強(qiáng)調(diào)了心血管危險(xiǎn)評(píng)估而不僅僅是血膽固醇水平作為啟動(dòng)他汀治療的主要條件。因?yàn)樾难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降與血LDL-C降低幅度直接相關(guān)，而心血管疾病發(fā)病率的絕對(duì)下降更大程度上是與基線心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，對(duì)不同心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，同樣幅度的LDL-C降低可獲得相似的心血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低，然而，對(duì)同時(shí)合并多重危險(xiǎn)因素（基線心血管疾病危險(xiǎn)更高）的患者，心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低更大，臨床轉(zhuǎn)歸獲益更多。因此，作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的他汀治療，臨床醫(yī)師必須重視對(duì)患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平的評(píng)估，尤其對(duì)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者，應(yīng)評(píng)估其終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，以使其獲得更早的他汀治療，獲得更大的心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低。

　　盡管他汀治療對(duì)沒(méi)有心血管疾病史而存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素且心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危以上的患者能帶來(lái)一定程度的臨床轉(zhuǎn)歸獲益。但是，臨床上作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的他汀治療還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究加以明確。

　　他汀治療對(duì)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者能獲得更多。那么，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中危或低危的人群就不需要他汀治療作為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的策略了嗎？

　　新近發(fā)表的HOPE-3研究顯示，對(duì)于無(wú)心血管疾病史但存在2個(gè)危險(xiǎn)因素的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)處于低-中危的人群，他汀治療能顯著降低心血管不良轉(zhuǎn)歸事件，且他汀治療的獲益與基線LDL-C水平、基線SBP水平、年齡和性別無(wú)關(guān)。如此看來(lái)，心血管疾病中危和低危的患者也應(yīng)該考慮他汀治療以改善心血管臨床預(yù)后。如果將他汀治療作為中?；虻臀５男难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)人群的一級(jí)預(yù)防的有效策略，那么是不是40歲以上的健康人可考慮使用？對(duì)這些心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中?；虻臀Ｈ巳海灰盟∷幬锛纯?？是否還需要強(qiáng)調(diào)血脂水平的管理呢？

　　所有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)都顯示，年齡是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。USPSTF的系統(tǒng)評(píng)估分析顯示，無(wú)心血管疾病史的40-75歲且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者均能從他汀治療中獲益，且在基線心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高人群中，他汀治療心血管絕對(duì)獲益更大。如果他汀治療不僅僅是為了LDL-C降低，還為了降低總體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，那么，他汀治療能夠控制或降低由于年齡增大而導(dǎo)致的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)嗎？那些年齡＞75歲而膽固醇水平不高且無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者是否能從他汀治療中獲益？

　　新近一項(xiàng)針對(duì)≥70歲老年人的他汀治療用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)啟動(dòng)，STAREE研究納入無(wú)心血管疾病且無(wú)糖尿病的≥70歲老年人，隨機(jī)分組接受40mg阿托伐他汀或安慰劑治療，以死亡+癡呆+殘障進(jìn)展及主要不良心血管事件（心肌梗死+腦卒中+心血管死亡）二個(gè)方面來(lái)考察他汀是否對(duì)老年人的臨床轉(zhuǎn)歸影響。STAREE研究預(yù)計(jì)將于2020年發(fā)表結(jié)果。

　　即使目前的系統(tǒng)分析評(píng)估顯示他汀治療作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防策略是有效的，還要考慮長(zhǎng)期堅(jiān)持服用他汀藥物的依從性、不良反應(yīng)以及成本效益比。USPSTF建議聲明中明確主張低-中劑量他汀藥物用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，這種理念在臨床上應(yīng)該是可以接受的。但是，作為尚未發(fā)生過(guò)心血管事件的人群，安全性的保障是臨床預(yù)防策略的基礎(chǔ)和藥物選擇的首要考慮。盡管已經(jīng)有的隨機(jī)對(duì)照研究未顯示明顯增加嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，然而，已有研究顯示新發(fā)糖尿病增加，此外，他汀藥物的上市后臨床安全性監(jiān)測(cè)提示降膽固醇治療與老年人的認(rèn)知功能惡化可能有關(guān)。因此，他汀治療對(duì)心血管疾病低危人群尤其是老年患者，更需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母L(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察的研究提供安全和有效的確鑿證據(jù)。