前些天在一個(gè)群里面，有人提到有個(gè)癲癇患者做了迷走神經(jīng)刺激術(shù)，術(shù)后沒(méi)什么改善。群里面大家對(duì)這事有兩個(gè)態(tài)度：一、當(dāng)然有懂行的，問(wèn)問(wèn)來(lái)龍去脈。二、也有一些群眾，說(shuō)這個(gè)沒(méi)什么用，純騙錢(qián)的。

　　看到這里，我就想寫(xiě)這個(gè)文章來(lái)大概介紹一下。雖然可能有的醫(yī)院為賺錢(qián)不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大適應(yīng)證，但也不能一棍子打死這個(gè)技術(shù)。迷走神經(jīng)刺激術(shù)有自己的指征。把握得好，確是合理的選擇；即使術(shù)后癲癇發(fā)作沒(méi)有明顯的改善，也是符合預(yù)期的結(jié)果。畢竟選擇這個(gè)的患者也做過(guò)許多嘗試，始終不能解除癲癇的困擾，患者實(shí)在是沒(méi)有什么好辦法了。

　　很多讀者可能會(huì)說(shuō)，我們醫(yī)院做不了，了解這個(gè)有什么意義嗎？第一，自己有難治性患者，如果患者走投無(wú)路，迷走神經(jīng)刺激可以作為一個(gè)潛在的選擇，建議患者去正規(guī)的癲癇中心求治；第二，如果患者在外院經(jīng)過(guò)規(guī)范的評(píng)價(jià)，做了迷走神經(jīng)刺激術(shù)，但術(shù)后效果不好，很可能心中有怨氣，搞不好還要去找手術(shù)醫(yī)生打官司、甚至醫(yī)鬧。不管是哪里的醫(yī)生，聽(tīng)到患者這樣抱怨時(shí)，如果具備這方面的知識(shí)，問(wèn)清來(lái)龍去脈。如果過(guò)程規(guī)范，做一定的解釋工作，讓患者更好的理解當(dāng)時(shí)與醫(yī)生達(dá)成共識(shí)做出的決策，也是做貢獻(xiàn)了。現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系太脆弱了，盡自己的力能挽救一點(diǎn)是一點(diǎn)吧。

　　其實(shí)迷走神經(jīng)刺激術(shù)1997年就通過(guò)了美國(guó)FDA認(rèn)證，并不是很新的事物。自此之后，裝置也在不斷的改進(jìn)，學(xué)者們不斷摸索更合適的參數(shù)，更適合的人群。雖然尚不完美，但對(duì)部分難治性癲癇，有一定效果；而且，未來(lái)應(yīng)該會(huì)更好一些。

　　先說(shuō)說(shuō)這個(gè)手術(shù)是怎么回事。迷走神經(jīng)刺激術(shù)有時(shí)候也被叫為“腦起搏器”（是不是和DBS搶名號(hào)？）。和心臟起搏器、腦深部電刺激（DBS）相似，都要在胸部（這地方肉厚實(shí)一些藏得?。┞駛€(gè)小盒子（脈沖發(fā)生器），引出一根電線(xiàn)，電極固定于頸部的迷走神經(jīng)干上。電流就自小盒子（脈沖發(fā)生器）通過(guò)電線(xiàn)刺激迷走神經(jīng)，電能逆流而上，又傳到腦子里，調(diào)節(jié)腦子里的電活動(dòng)，減少癲癇發(fā)作。

　　由于右側(cè)迷走神經(jīng)含有支配心臟的纖維，我們的目的是讓電流往腦子里傳，心臟還是不要去招惹了吧。所以通常是在左側(cè)做這個(gè)小手術(shù)。

　　我們要清楚適應(yīng)證：

　　1.按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合用藥1-2年仍不能控制的耐藥性癲癇。

　　2.外科治療失敗者。

　　3.不適合手術(shù)切除顱內(nèi)病灶的難治性癲癇。

　　禁忌證，好多：

　　1.存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、心律不齊、消化性潰瘍、妊娠、哮喘、慢性肺疾病、糖尿病以及全身狀況不佳。

　　2.如果患者有通過(guò)病灶切除術(shù)等手段控制發(fā)作的潛在可能性，不建議首選迷走神經(jīng)刺激術(shù)。

　　可以看得出來(lái)，在藥物、病灶切除手術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)三個(gè)手段中，它排行老三。前面兩個(gè)不行的時(shí)候，才拿來(lái)最后試一把，不要抱太大期望。為什么呢？

　　首先藥物副作用小，可以很好的控制約百分之七十左右的癲癇。是主流治療，大家已經(jīng)形成共識(shí)。

　　其次，病灶切除手術(shù)在一些難治性癲癇患者效果也挺好。NEJM在2001年發(fā)表了一個(gè)顳葉癲癇的經(jīng)典研究。隨訪(fǎng)一年，58%的手術(shù)組患者無(wú)癲癇發(fā)作，而藥物組只有8%無(wú)癲癇發(fā)作。后續(xù)的一些研究報(bào)告了更高的有效率。如果可以使這個(gè)大招，迷走神經(jīng)刺激術(shù)就靠邊站了。

　　如果藥物不行，手術(shù)切除病灶不合適或者失敗了，還能做什么呢？迷走神經(jīng)刺激術(shù)雖然不完美，有時(shí)候也有幫助。成人一個(gè)經(jīng)典研究是2000年發(fā)表在Epilepsia上的文章，195名患者，隨訪(fǎng)12月，癲癇發(fā)作減少程度的中位數(shù)45%，35%的患者癲癇發(fā)作減少50%，20%的患者癲癇發(fā)作減少>75%。

　　2013年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)的指南更新關(guān)注兒童患者、Lennox-Gastaut綜合征以及成人癲癇患者的情緒問(wèn)題。對(duì)于兒童患者，約55%(95%CI50-59%)的患者癲癇發(fā)作減少一半以上；Lennox-Gastaut綜合征，55%的患者發(fā)作減少>50%(95%CI46-64%)；對(duì)于成人癲癇患者，迷走神經(jīng)刺激術(shù)還可以明顯改善情緒（除了改善癲癇，還有附贈(zèng)禮物）。另外，行迷走神經(jīng)刺激術(shù)，隨著時(shí)間流逝，效果會(huì)一年比一年好。

　　PS：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就是一直在進(jìn)步，文中說(shuō)的是傳統(tǒng)的迷走神經(jīng)刺激術(shù)（有創(chuàng)）。副作用更小的無(wú)創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激術(shù)也在路上，已經(jīng)在歐洲通過(guò)批準(zhǔn)，可以治療癲癇、抑郁和疼痛。但在美國(guó)仍有待批準(zhǔn)。

　　PPS：兒童難治性癲癇，還有個(gè)生酮飲食，也值得嘗試。