套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）是一種具有獨(dú)特臨床病理特征的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），約占NHL的3%～10%.主要發(fā)生在中老年人，中位發(fā)病年齡65歲，以男性居多。近日，Medscape邀請(qǐng)到了JohnP.Leonard醫(yī)學(xué)博士，針對(duì)MCL一線方案和復(fù)發(fā)/難治性患者的治療選擇，進(jìn)行了微訪談。希望大家可從中獲益~

　　Medscape：老年MCL為何成為討論熱點(diǎn)？這類患者有什么特別之處？

　　Leonard博士：MCL在老年人群中更多見，這類患者存在很多問題如合并癥、強(qiáng)化治療耐受力及個(gè)人治療意愿。某些具體方案如大劑量化療或ASCT可能不適宜于很大一部分患者，強(qiáng)度太大、無法耐受或患者本身不能接受。比起大多數(shù)其它淋巴瘤，患者年齡在一定程度或健康狀況在更大程度上影響著治療方案。不同方案所帶來的總生存期差異似乎并不顯著，因此患者的自身特點(diǎn)及偏好也會(huì)影響最佳方案的選擇。

　　Medscape：您如何評(píng)估老年患者對(duì)治療方案的耐受力？

　　Leonard博士：在癌癥領(lǐng)域，我們一直致力于擺脫僅僅根據(jù)年齡對(duì)治療方案進(jìn)行選擇。有些50歲的患者因?yàn)榇嬖诤喜Y或不易耐受，不適宜或不能接受某些強(qiáng)化治療，而有些75歲的患者因身體狀況很好或更愿意接受更加積極的治療，可能也會(huì)接受ASCT。當(dāng)老年患者不足以耐受強(qiáng)化治療時(shí)，生理性評(píng)估比絕對(duì)年齡更關(guān)鍵。在評(píng)估患者對(duì)治療的耐受力的時(shí)候，應(yīng)考慮患者的健康狀態(tài)、治療積極性以及自理能力。在很多情況下，有些患者仍保持工作或定期鍛煉?；颊叩纳眢w活動(dòng)水平是評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵部分。

　　另外，年老患者會(huì)出現(xiàn)更多的藥物問題，并且時(shí)間越久，問題有可能更多。比如，80歲的患者與50歲的患者相比，前者發(fā)生心臟問題、凝血問題、神經(jīng)病變、糖尿病及其他心血管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。

　　另外，有些強(qiáng)化治療需要花費(fèi)較多時(shí)間，如ASCT或強(qiáng)化化療，年輕或年老患者都必須有足夠的意志力去接受整個(gè)治療。

　　Medscape：目前有哪些方案用于治療老年MCL？

　　Leonard博士：年輕MCL和年老MCL的治療中有所交叉。年輕患者通常使用或推薦使用較低強(qiáng)度的治療，也可以選擇更強(qiáng)化的方案如強(qiáng)化化療或ASCT，而這些強(qiáng)化方案在年老的患者中不常使用。年老MCL以及部分年輕MCL常用的一線方案是苯達(dá)莫司汀為基礎(chǔ)的化療方案。臨床試驗(yàn)比較了苯達(dá)莫司汀+利妥西單抗和R-CHOP，結(jié)果顯示前一種方案更易耐受、毒性更小，療效也不錯(cuò)。因此，苯達(dá)莫司汀+利妥西單抗是年老MCL患者的合理選擇，特別注意的是阿霉素所致的心臟毒性。另外一種適合年老MCL的方案是硼替佐米、利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素和強(qiáng)的松（VR-CAP），隨機(jī)研究也證實(shí)了該方案的有效性和安全性。

　　Medscape：在這些方案中，最常見或最困難的不良反應(yīng)有哪些？

　　Leonard博士：苯達(dá)莫司汀+利妥西單抗引起的最困難的不良反應(yīng)是血細(xì)胞減少及相關(guān)性疲乏無力，也有可能出現(xiàn)惡心，偶爾會(huì)出現(xiàn)皮疹或靜脈炎。也就是說，很多患者對(duì)該方案極易耐受，盡管有毒性，但不會(huì)嚴(yán)重影響患者的正?；顒?dòng)。

　　R-CHOP和VR-CAP的毒性更大，易引發(fā)血細(xì)胞減少和感染；含蒽環(huán)類化療方案也會(huì)引起脫發(fā)和心臟疾病。另外，硼替佐米引起的神經(jīng)病變也可能是這類年老MCL患者所要面臨的重要問題。隨機(jī)研究證實(shí)了VR-CAP方案的耐受性較好，但毒性仍大于苯達(dá)莫司汀+利妥西單抗。因此，我認(rèn)為，至少在美國(guó)，大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇苯達(dá)莫司汀+利妥西單抗作為MCL患者的初始治療選擇。

　　Medscape：如果患者對(duì)一線治療無響應(yīng)，還有哪些方案選擇？

　　Leonard博士：三種單藥靶向藥物——硼替佐米、來那度胺和ibrutinib，已被批準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)/難治性MCL。硼替佐米是一種泛素蛋白通路抑制劑，治療復(fù)發(fā)性MCL的響應(yīng)率約30%，無進(jìn)展生存期（PFS）為4個(gè)月，活性很好，目前很少單獨(dú)使用，但已獲MCL單藥治療批準(zhǔn)。主要并發(fā)癥有疲勞、惡心和神經(jīng)病變。

　　來那度胺是一種免疫調(diào)節(jié)藥物，具有多種抗腫瘤作用，已獲復(fù)發(fā)性MCL治療批準(zhǔn)，響應(yīng)率約30%，PFS為4個(gè)月，不良反應(yīng)有疲勞、血細(xì)胞減少、血栓和皮疹。Ibrutinib是一種布魯頓酪氨酸激酶抑制劑，也經(jīng)批準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)性MCL，響應(yīng)率約70%，高于前兩種藥物，PFS約12個(gè)月，不良反應(yīng)主要有輕度細(xì)胞減少、腹瀉和惡心，但易使老年患者出血或挫傷。若患者存在心律失?；蛐杞邮芸鼓委?，那么幾乎不可能使用ibrutinib。這些藥物看似不能治愈MCL，但能阻止或推遲更強(qiáng)化或毒性更大的治療。目前，臨床試驗(yàn)正在評(píng)估其它新型、聯(lián)合方案治療復(fù)發(fā)性MCL的療效。

　　Medscape：年老患者在什么時(shí)候選擇ASCT？

　　Leonard博士：身體狀態(tài)好，對(duì)治療非常有積極性或者無其它治療選擇的時(shí)候。

　　Medscape：年老MCL適合臨床試驗(yàn)嗎？

　　Leonard博士：任何MCL患者都可以選擇臨床試驗(yàn)，年齡一般也不作為排除標(biāo)準(zhǔn)。臨床試驗(yàn)提供了接受新藥或新方案的機(jī)會(huì)，對(duì)好方案最先獲益的患者就是試驗(yàn)受試者，包括一些老年人群。上上文提到的藥物或其它應(yīng)用到臨床的藥物，不管是單獨(dú)使用還是聯(lián)合用藥，都有可能為患者提供更有效更安全的方案。

　　Medscape：年老MCL患者的治療前景如何？

　　Leonard博士：前景還是非常可觀的。新藥的開發(fā)已經(jīng)明顯改善了年輕及年老患者的生存期。我認(rèn)為，隨著生存期的延長(zhǎng)，MCL將很快成為一種慢性、可控制性疾病，死亡人數(shù)也會(huì)大大下降。