盡管20年前幾乎沒人知道他汀類藥物，但如今全世界約10億人在服用此類藥物。

　　他汀很受歡迎，服用方便，副作用小，價(jià)格便宜，具有可檢測的生化效應(yīng)。重要的是，那些服用他汀的人可獲得顯著的臨床獲益。他汀類藥物可以至少降低30％左右的心血管（CV）事件風(fēng)險(xiǎn)，可全面應(yīng)用于糖尿病患者及無糖尿病的人。然而，仍然存在的一個(gè)問題是，他汀類藥物治療是否適用于年輕糖尿病患者或那些低CV風(fēng)險(xiǎn)的患者。

　　為了解決這個(gè)問題，兩位杰出的演講者NaveedSattar與KausicRay應(yīng)邀在歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)最近的年度會(huì)議上討論這個(gè)問題。辯論的題目是“他汀類藥物適合所有人嗎？”

　　Sattar博士：他汀類藥物不是水

　　來自英國格拉斯哥的NaveedSattar博士作為反方，卻在開始陳述論點(diǎn)時(shí)采用了完全支持他汀類藥物這一不尋常的策略。對(duì)于不熟悉Sattar博士工作的人來說，在《柳葉刀》發(fā)表論文提醒醫(yī)學(xué)界警惕他汀類藥物對(duì)糖尿病的不良作用是具有里程碑意義的。

　　然而，在這次辯論中，Sattar醫(yī)生希望故意舍棄他過去的形象，因此他對(duì)他汀類藥物的臨床重要性持清楚和明確的態(tài)度。他提請(qǐng)大家注意關(guān)于他汀類藥物安全性的一個(gè)亮眼的新報(bào)告，并提醒大家他汀類藥物背后的“奇妙的科學(xué)證據(jù)”是預(yù)防CV疾病的成功因素。

　　Sattar博士似乎致力于他汀類藥物的研究，但他仍想提出警告：“他汀類藥物不是水，并不是任何人都可以使用”。

　　Sattar博士認(rèn)為，作為臨床醫(yī)生，我們有很好的臨床指南，我們不應(yīng)超越目前的建議。低CV風(fēng)險(xiǎn)的患者他汀類藥物獲益存疑，他不愿意給予這些患者他汀類藥物。醫(yī)生不應(yīng)僅僅因?yàn)閲?yán)重副作用（如肌炎和橫紋肌溶解）非常稀有或罕見而忽視它們。

　　Sattar博士堅(jiān)持說“副作用確實(shí)發(fā)生了，”他汀類藥物引起的肌肉疼痛和不適是較常見的，實(shí)際上這會(huì)使那些患者更加衰弱。然而，他在解釋最近報(bào)告的在他汀類藥物不耐受的大多數(shù)病例中排除了他汀類藥物的結(jié)果時(shí)很茫然。

　　Sattar博士提供了一份沒有給予他汀類藥物治療的患者名單，該名單上多數(shù)是年齡小于40歲的糖尿病患者（除非他們有CV風(fēng)險(xiǎn)因素或糖尿病并發(fā)癥）。在這種情況下使用他汀類藥物的益處幾乎“可以忽略不計(jì)”。Sattar博士舉了一個(gè)新診斷2型糖尿病的例子，患者36歲，既往健康。評(píng)估結(jié)果提示他應(yīng)立即開始他汀治療而不是等到40歲時(shí)。

　　Sattar博士名單上的第二組是所有的糖尿病前期患者，即使他們同時(shí)具有CV危險(xiǎn)因素。他汀類藥物會(huì)使這類患者發(fā)展為糖尿病，與糖尿病診斷相關(guān)的已知的影響因素包括情感，醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)。Sattar博士認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看，在糖尿病前期改變生活方式比使用他汀類藥物更好。

　　第三組由老年人組成，Sattar博士認(rèn)為這一人群可以免于他汀類藥物治療。老年患者（年齡>75歲），他們更可能死于CV以外的疾病。Sattar博士還對(duì)心力衰竭和腎臟透析治療患者進(jìn)行了分類，認(rèn)為“他汀類藥物對(duì)于這些患者根本不起作用”。為了完成他的“不使用他汀類藥物”的列表，Sattar博士加入了終末期病人和癡呆癥患者。

　　指南是絕對(duì)正確的，他總結(jié)說：讓我們不要選擇非常高齡或年輕的人。讓我們關(guān)注主流群體，在正確的時(shí)間明智地為適當(dāng)?shù)娜耸褂盟☆愃幬铩?/p>

　　Ray：適合所有人的治療

　　輪到來自倫敦的KausicRay博士時(shí)，他立即對(duì)Sattar博士進(jìn)行了反擊。Ray博士強(qiáng)調(diào)，發(fā)生CV事件的患者大多數(shù)并不是高風(fēng)險(xiǎn)人群，而屬于低等和中等風(fēng)險(xiǎn)。那么，為什么不去簡單地降低干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)閾值，納入大多數(shù)有CV疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者？

　　考慮到他汀類藥物的安全性記錄和他汀類藥物治療預(yù)期的實(shí)質(zhì)性CV效益，這對(duì)任何人都有意義。Ray博士舉了幾個(gè)國際學(xué)會(huì)的例子，這些國際學(xué)會(huì)降低了干預(yù)10年CV風(fēng)險(xiǎn)的閾值。Ray博士還認(rèn)為計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的方法本身就是不精確的，有時(shí)是無益的。他舉了一個(gè)25歲男性患者的例子，該患者膽固醇升高，但其中的CV風(fēng)險(xiǎn)顯然是不可能計(jì)算的。難道我們就因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)持續(xù)一生的過程而不給予該年輕患者治療嗎？

　　為了進(jìn)一步說明早期干預(yù)的必要性，Ray博士舉了另一個(gè)35歲女性患者的例子，她沒有糖尿病，但吸煙，并且患有高血壓病和高膽固醇血癥。在沒有干預(yù)的情況下，這樣的患者可能活到71歲，直到發(fā)作心臟病或卒中。然而，如果所有危險(xiǎn)因素都得到治療，該患者的年齡將增加到85歲，且額外的14年沒有發(fā)生大的CV事件。

　　Ray博士解釋說，影響心血管結(jié)局的是暴露于心血管危險(xiǎn)因素的時(shí)間，所以不應(yīng)單純的考慮患者年齡。他提供的證據(jù)顯示，高血壓等危險(xiǎn)因素和CV死亡之間的關(guān)系是連續(xù)的。

　　不幸的是，目前沒有專門針對(duì)年輕人的血脂試驗(yàn)，所以我們不得不勉強(qiáng)接受來自隨機(jī)“自然實(shí)驗(yàn)”的證據(jù)。在低密度脂蛋白（LDL）膽固醇遺傳變異人群中進(jìn)行的觀察性研究顯示，早期接受降膽固醇治療者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著低于在晚期接受降膽固醇治療者。

　　Ray博士把注意力轉(zhuǎn)向了糖尿病患者。他列舉了一系列干預(yù)試驗(yàn)，證實(shí)了他汀類藥物在一般糖尿病人群中的獲益。然而，沒有專門針對(duì)40歲以下糖尿病患者或1型糖尿病患者進(jìn)行的他汀試驗(yàn)。目前最好的證據(jù)是對(duì)1型糖尿病患者的薈萃分析，其結(jié)果顯示這兩種類型的糖尿病患者表現(xiàn)出相似的心血管獲益。

　　Ray博士認(rèn)為他汀類藥物是安全的。安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，治療組的肌肉癥狀與安慰劑組的患者幾乎相同。他介紹了最近的一篇文章，重審了他汀類藥物的安全性以及過早停止治療的潛在危險(xiǎn)。

　　Ray博士贊同Sattar博士關(guān)于他汀類藥物治療對(duì)于重度心力衰竭患者和腎透析患者缺乏益處的觀點(diǎn)。他也傾向于不對(duì)老年患者使用他汀類藥物，但沒有完全否定這一選擇。“如果患者出現(xiàn)不良癥狀，可以及時(shí)停止應(yīng)用藥物。”

　　聽眾的想法

　　我此次參會(huì)希望解決的一個(gè)重要問題就是40歲以下的糖尿病患者是否需要他汀類藥物治療。有很多時(shí)候，我在診所中會(huì)停下來思考這些問題。我走出大廳時(shí)似乎找到了答案，并獲得了很多我以前不知道的信息。首先，我沒有意識(shí)到他汀類藥物在英國引起了這么多的爭議。兩位專家都認(rèn)為媒體應(yīng)為“錯(cuò)誤”負(fù)責(zé)任。痛苦的科學(xué)爭論不斷升級(jí)。不幸的是，當(dāng)專業(yè)人士爭議或醫(yī)學(xué)事實(shí)被公開時(shí)，通常是患者遭受痛苦。我相信真正的贏家不是說最后一句話的人，而是最先結(jié)束這件事的人。

　　總的來說，我喜歡Sattar博士的患者名單，用他汀類藥物治療這些患者可能是不明智或不情愿的。公平的說，他絕對(duì)是正確的，沒有科學(xué)數(shù)據(jù)支持在年輕人群中使用他汀類藥物。然而，現(xiàn)實(shí)可能不同。

　　臨床上，我們看到越來越多的2型糖尿病患者在30~40歲發(fā)展為冠心病。在一項(xiàng)研究中，13％年輕的2型糖尿病患者在40歲之前發(fā)生CV疾病。因此，顯然需要在2型糖尿病人群中進(jìn)行緊急研究。在呼吁積極治療中度或高度CV風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，Sattar博士提出了非常正確的觀點(diǎn)。與臨床試驗(yàn)中發(fā)生的不同，堅(jiān)持他汀類藥物治療是現(xiàn)實(shí)世界中的一個(gè)問題。

　　Ray博士采用了一般常識(shí)性的方法：如果藥物在大多數(shù)情況下效果很好，如果它能預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果大多數(shù)情況下它代表一種安全和成本有效的干預(yù)，那為什么不為適合的患者提供這一成功的方法？這是一個(gè)非常有吸引力的論點(diǎn)，但是是以間接證據(jù)建立的。

　　那個(gè)伴有多個(gè)CV風(fēng)險(xiǎn)因素的35歲非糖尿病女性患者是一個(gè)有趣的例子。如果我們重新計(jì)算單獨(dú)使用他汀類藥物的相關(guān)獲益，那么在發(fā)生第一次心臟病或卒中之前，患者可以活到75歲（而不是沒有他汀類藥物治療的71年）。這個(gè)年輕的女性是否值得在未來的40年里每晚服用他汀類藥物，以推遲幾年發(fā)??？

　　順便說一下，非常奇怪地看到每個(gè)發(fā)言者使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器降低或升高別人的壽命以適應(yīng)他的觀點(diǎn)。正如觀眾中有人后來指出，風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可能不是估計(jì)生活質(zhì)量效益的最好、最準(zhǔn)確的方法。最后，我希望從尊敬的辯論主席JohnBetteridge博士那里得到一些關(guān)于這個(gè)問題個(gè)人看法的一些暗示。不幸的是，他在辯論中保持絕對(duì)中立。他也沒有呼吁觀眾在會(huì)議結(jié)束時(shí)進(jìn)行表決。