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全科診療思維之無癥狀高尿酸血癥

2016-11-24 來源：全科醫(yī)學(xué)周刊  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：化驗單顯示血尿酸增高，如果符合如下標(biāo)準(zhǔn)：短期內(nèi)未攝入大量高蛋白、高膽固醇的正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸男性＞420μmol/L（7mg/dl）或女性＞357μmol/L（6mg/dl），即可診斷為高尿酸血癥。

　　在全科門診遇到化驗單顯示血尿酸增高的患者，但詢問病史，患者從未有過痛風(fēng)病史，對于這類患者，全科醫(yī)生該如何處理？

　　定義及危害

　　化驗單顯示血尿酸增高，如果符合如下標(biāo)準(zhǔn)：短期內(nèi)未攝入大量高蛋白、高膽固醇的正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸男性＞420μmol/L（7mg/dl）或女性＞357μmol/L（6mg/dl），即可診斷為高尿酸血癥。如果高尿酸血癥+未發(fā)作過痛風(fēng)，則稱為無癥狀高尿酸血癥。（為臨床工作方便考慮，尿酸可按照1mg/dl≈60μmol/L進行換算）。

　　除高血壓、高血糖、高血脂“三高”外，高尿酸血癥目前被稱為“第四高”。因為高尿酸血癥不僅患病率呈明顯上升趨勢，還與一些疾病例如高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，尤其是痛風(fēng)發(fā)生最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的病因。

　　對無癥狀高尿酸血癥的認(rèn)識

　　高尿酸血癥最根本機理是尿酸鹽的沉積，持續(xù)高尿酸血癥超過尿酸飽和濃度造成尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、皮下、腎臟、血管壁、胰腺β細胞等部位而出現(xiàn)臨床癥狀和體征。

　　高尿酸血癥表示的是生化指標(biāo)，痛風(fēng)顯示的是臨床疾病，正如高脂血癥患者并不等同于冠心病患者一樣，高尿酸血癥也不能完全等同于痛風(fēng)。有統(tǒng)計顯示僅5%~18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)，一般來說，尿酸持續(xù)9mg/dl（540μmol/L）以上發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險明顯增加。

　　近十幾年隨著雙能CT和超聲等先進技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)即使是無癥狀高尿酸血癥患者，85%~90%在首次痛風(fēng)發(fā)作之前，關(guān)節(jié)和肌腱中已有尿酸鹽沉積。持久的沉積將引發(fā)癥狀，因此有人建議把高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的關(guān)系重新分化為4期：①高尿酸血癥，無尿酸鹽晶體沉積；②有尿酸鹽晶體沉積，但無痛風(fēng)臨床癥狀；③間歇性痛風(fēng)；④慢性痛風(fēng)。這種分類可能會影響未來治療原則。

　　臨床處理原則

　　改變危險因素

　　除不可變因素（高齡、男性、一級親屬中有痛風(fēng)史等）以外，可變因素有：肥胖、靜坐生活方式、存在心血管危險因素和腎功能不全；進食高嘌呤食物例如肉類、海鮮、內(nèi)臟、濃肉湯；飲酒（尤其啤酒）；劇烈體育鍛煉；長期使用某些藥物例如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、阿司匹林每日300mg以上、復(fù)方降壓片等。

　　遵循指南共識

　　目前中國對于無癥狀高尿酸血癥有兩個指導(dǎo)方案：《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議》（第二版，2012年）和《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》（2013年）。兩者均是根據(jù)是否合并心血管危險因素或心血管疾病，包括高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、高脂血癥、代謝綜合征、冠心病、卒中、心力衰竭或腎功能異常，決定啟動藥物治療時機。

　　無合并心血管危險因素或心血管疾病者

　　血尿酸7~9mg/dl者，生活方式指導(dǎo)3~6個月無效后啟動藥物治療（其中2013年共識提出女性血尿酸為6~9mg/dl）；血尿酸9mg/dl以上者，生活方式指導(dǎo)同時啟動藥物治療。

　　合并心血管危險因素或心血管疾病者

　　血尿酸7~8mg/dl者，生活方式指導(dǎo)3~6個月無效后啟動藥物治療；血尿酸8mg/dl以上者，生活方式指導(dǎo)同時啟動藥物治療（根據(jù)2012年診治建議）；血尿酸7mg/dl（男性）、6mg/dl（女性）以上者，生活方式指導(dǎo)同時啟動藥物治療（根據(jù)2013年共識）。

　　臨床案例

　　青年男性，白領(lǐng)辦公室工作，稍偏胖，少中量飲酒，喜食海鮮，體檢血尿酸500μmol/L，如何處理？

　?、偃绻春喜⑿难芪ｋU因素或心血管疾病者，暫生活方式干預(yù)。

　?、谌绻喜⒏哐獕?、高脂血癥等者，在生活方式基礎(chǔ)上啟動藥物治療。

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