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鄒大進(jìn)教授:影響心血管事件的是降糖藥物而不是降糖本身

2016-11-24 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:從1993年的DCCT研究,1997年的UKPDS研究,到今年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)最新公布的SUSTAIN-6研究,縱觀20年來(lái)的心血管結(jié)局研究(CVOT),有的取得了降糖能使心血管獲益的結(jié)局,但更多的研究取得了陰性結(jié)果,甚至有的研究還意外地出現(xiàn)了心衰風(fēng)險(xiǎn)的增加。

  心血管疾病是糖尿病患者首要死因,這是眾所周知的?;谛难芗膊〉闹匾?,糖尿病的心血管結(jié)局研究備受關(guān)注,長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)降糖治療與心血管結(jié)局進(jìn)行了多次探索。

  影響心血管事件的可能是降糖藥物本身

  從1993年的DCCT研究,1997年的UKPDS研究,到今年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)最新公布的SUSTAIN-6研究,縱觀20年來(lái)的心血管結(jié)局研究(CVOT),有的取得了降糖能使心血管獲益的結(jié)局,但更多的研究取得了陰性結(jié)果,甚至有的研究還意外地出現(xiàn)了心衰風(fēng)險(xiǎn)的增加。那么,影響心血管事件的因素到底有哪些?對(duì)心血管事件的影響是由于降糖藥物本身引起的還是由于降糖作用導(dǎo)致的?這是個(gè)非常值得討論的話題。對(duì)這些研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),降糖藥物可能導(dǎo)致低血糖、體重增加、腎功能改變等,從而影響心血管不良事件發(fā)生,所以影響心血管事件發(fā)生的可能更多是降糖藥物本身。

  2008年之前,多項(xiàng)研究(UKPDS研究和DCCT研究)發(fā)現(xiàn)降糖對(duì)心血管有益處,無(wú)論使用的藥物是二甲雙胍、磺脲類還是胰島素。但是,這些獲益并非發(fā)生在試驗(yàn)期間,而是“代謝記憶”的后果。

  對(duì)所有患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖均能帶來(lái)心血管獲益嗎?2008-2009年的ADVANCE、ACCORD及VADT研究給出了否定的答案——這3個(gè)研究結(jié)果均未能顯示降糖治療具有心血管獲益。ACCORD研究還發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格降糖組患者的心血管死亡和全因死亡率增加;VADT研究顯示,強(qiáng)化降糖組嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。分析可能原因,入組者是老年人群,糖尿病病程平均8~11.5年,同時(shí)伴有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓和心梗病史,研究者認(rèn)為正是這樣的人群造成了這樣的試驗(yàn)結(jié)果——胰島素和刺激胰島素分泌的藥物幾乎都可能誘發(fā)低血糖,而這是老年人難以耐受的。

  2013-2015年,針對(duì)DPP-4抑制劑心血管安全性的SAVOR研究,EXAMINE研究和TECOS研究先后公布了結(jié)果。但令人失望的是,三項(xiàng)研究均未顯示DPP-4抑制劑在降低心血管事件方面較安慰劑有任何優(yōu)勢(shì),SAVOR研究和EXAMINE研究還分別發(fā)現(xiàn)沙格列汀和阿格列汀不同程度增加了患者因心衰入院的比例:與安慰劑相比,沙格列汀使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加27%,阿格列汀則增加了19%,究其原因還是因?yàn)閮山M患者發(fā)生了嚴(yán)重低血糖。

  降糖藥物的心血管獲益令人振奮

  2015~2016年,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)送來(lái)了爆炸新聞——新型降糖藥物SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在短短數(shù)年的研究期間顯著降低了高危人群的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。EMPA-REG研究(恩格列凈)平均3.1年,在老年糖尿病患者中降低了38%的心血管死亡和32%的全因死亡。探討恩格列凈心血管獲益的機(jī)制,可能與降低體重和內(nèi)臟脂肪,減少蛋白尿、降低尿酸水平,抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收、增加尿鈉排泄等有關(guān)。

  對(duì)以上研究的分析給我們帶來(lái)啟示,降糖藥物可能通過(guò)多種機(jī)制影響心血管事件發(fā)生。目前降糖藥物種類越來(lái)越多,由于機(jī)制不同,其對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響也不同。降糖治療應(yīng)注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重增加等副作用,從降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)出發(fā),做好血糖控制的治療方案優(yōu)化。

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