妊娠期間發(fā)生肝臟疾病給臨床醫(yī)生帶來了不小的挑戰(zhàn)，醫(yī)生制定管理決策時，需要同時考慮妊娠母親與胎兒的安全。妊娠期肝病分為妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病。

　　妊娠特有肝病包括妊娠性劇烈嘔吐、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征（HELLP）。非妊娠特有肝病慢性病毒性肝炎、急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、肝硬化等。

　　妊娠性劇烈嘔吐

　　每1000個妊娠女性中就有1-20名患者發(fā)生妊娠性劇烈嘔吐。妊娠性劇烈嘔吐一般發(fā)生出現(xiàn)于妊娠早期，通常為妊娠4-10周期間，但也可能會出現(xiàn)于妊娠20周。妊娠性劇烈嘔吐的鑒別診斷包括簡單的妊娠惡心嘔吐、胃潰瘍、胃腸炎、病毒性肝炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、卵巢扭轉(zhuǎn)、甲狀腺機能亢進、糖尿病酮癥酸中毒和偏頭痛。

　　危險因素

　　妊娠性劇烈嘔吐的危險因素包括既往甲狀腺功能亢進癥史、精神病史、糖尿病、多胎妊娠、體重指數(shù)增加、妊娠前每天攝入飽和脂肪。幽門螺桿菌感染與妊娠之間也有關(guān)聯(lián)。

　　癥狀

　　妊娠性劇烈嘔吐的癥狀包括嚴(yán)重的惡心和嘔吐，有時需要住院治療。患者經(jīng)常出現(xiàn)脫水，可能顯示營養(yǎng)不良和體重增加的證據(jù)。

　　診斷

　　妊娠性劇烈嘔吐的診斷依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。盡管沒有標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一些常用標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)性的、沒有其他原因的嘔吐，急性饑餓（通常存在酮尿癥），急性體重降低≥5%。高達一半的住院患者的肝臟酶學(xué)異常。轉(zhuǎn)氨酶水平可能高達200IU/L，但一般不會超過300IU/L，堿性磷酸酶水平可能上升到兩倍正常水平。直接和間接膽紅素值可能會升到4mg/dL，血清淀粉酶和脂肪酶可能上升至5倍正常參考值。

　　治療

　　妊娠性劇烈嘔吐的治療包括非藥物干預(yù)措施和藥物治療。非藥物干預(yù)措施包括避免觸發(fā)惡心的刺激物，如香水、煙霧、烹飪食物和化學(xué)品的氣味。一項研究證明，沒有一個先天嗅覺缺失的女性發(fā)生妊娠惡心和嘔吐；而嗅覺完整的女性中，54%可出現(xiàn)惡心和嘔吐，雖然不一定是妊娠劇吐。

　　根據(jù)ACOG實踐指南，妊娠嘔吐和惡心的藥物治療的初始治療選擇為給予維生素B610-25mg，每天3-4次。還可以聯(lián)合多西拉敏，給予12.5mg口服，每天3-4次。

　　如果上述2種藥物仍無效，下一步是添加異丙嗪12.5mg口服或直腸給藥，每4小時一次；或添加另一個H1受體阻斷藥，dimenhydramine，50-100mg口服或直腸給藥，每4-6小時一次。

　　如果患者持續(xù)嘔吐，不能耐受任何液體，應(yīng)考慮住院。此外，應(yīng)監(jiān)測、評估并適當(dāng)處理患者的任何生命體征的變化、精神狀態(tài)的變化或持續(xù)減重。應(yīng)給予不能長時間耐受液體或缺水的患者靜脈輸注必要的電解質(zhì)和維生素，尤其是維生素B1。

　　妊娠急性脂肪肝

　　妊娠急性脂肪肝（AFLP）的患病率是1/10000-15000。AFLP常發(fā)生于妊娠后半期（妊娠27-40周）。鑒別診斷包括暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物導(dǎo)致的肝毒性、妊娠期特發(fā)性膽汁淤積和HELLP綜合征。

　　妊娠急性脂肪肝的危險因素包括母親年齡、初產(chǎn)、多胎妊娠、先兆子癇、胎兒性別、體重偏輕和妊娠急性脂肪肝史。有研究顯示，存在以下特征的女性AFLP發(fā)病率較高：（1）個體的影響線粒體脂肪酸氧化途徑的基因突變和（2）胎兒的長鏈3-羥酰輔酶A脫氫酶缺乏（LCHAD）。

　　癥狀

　　癥狀通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展，包括惡心、嘔吐、厭食、嗜睡、腹痛、腹水和黃疸。短暫性尿崩癥可能導(dǎo)致一過性多尿和煩渴。50%的患者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，60%的患者可發(fā)生肝性腦病。約50%的患者可能存在高血壓、蛋白尿和水腫。

　　診斷

　　妊娠急性脂肪肝的診斷通常基于患者的陳述和和實驗室檢查結(jié)果。妊娠急性脂肪肝患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平中度升高（一般為300-500U/L）。膽紅素通常低于5mg/dL，但在嚴(yán)重的情況下，膽紅素水平會較高。其他典型的異常包括白細(xì)胞增多、低血糖、氨氮含量升高、血小板減少、凝血功能障礙、腎功能不全。計算機斷層掃描（CT）掃描可能會提示肝臟和腹水的彌漫性低密度信號。然而，肝臟的超聲檢查通常解讀為正常脂肪沉積性。

　　肝活檢可以給出明確診斷，但由于需要及時治療和凝血功能障礙往往不進行肝活檢。肝活檢顯示小泡性脂肪變性。

　　治療

　　任何可能獲得妊娠急性脂肪肝診斷的患者應(yīng)立即任何入院，因為該疾病呈漸進性和突然惡化。應(yīng)立即啟動持續(xù)胎兒監(jiān)測，建立支持性的措施，以穩(wěn)定母親，往往包括按需輸注葡萄糖和血液制品，并仔細(xì)監(jiān)測患者的體液狀態(tài)。主要的治療方法是選擇合適時機立即分娩。

　　大多數(shù)孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后48-72小時有所改善，血清轉(zhuǎn)氨酶水平、膽紅素水平恢復(fù)正常，但入院時存在凝血功能障礙、肝性腦病，或低血糖的患者往往需要持續(xù)監(jiān)測，可能產(chǎn)后病情進一步惡化，甚至發(fā)展為急性肝衰竭，預(yù)后很差。