國內(nèi)看病難、看病貴問題日益突出，不少人將矛頭直指社會醫(yī)療保險(xiǎn)。“十二五”被盛贊的全民醫(yī)保體系，卻因“報(bào)銷少導(dǎo)致因病致貧”的問題而栽了跟頭？

　　為何全民醫(yī)保體系依然無法解決看病貴？醫(yī)保如何在保證公平的同時(shí)確?？沙掷m(xù)發(fā)展？醫(yī)改解決不了看病難、看病貴是醫(yī)保的錯(cuò)？

　　近日，39健康網(wǎng)就這些問題采訪了2016第九屆中國健康總評榜專家組評委、中山大學(xué)國家治理研究院副院長、中山大學(xué)嶺南學(xué)院和政務(wù)學(xué)院雙聘教授、中國社會保障學(xué)會副會長、南方保險(xiǎn)研究院名譽(yù)院長、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組咨詢專家申曙光教授。

　　申曙光

　　全民醫(yī)保體系并非萬能

　　“十二五”期間，我國醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監(jiān)督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，保障了國民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

　　“面對如此龐大的人口基數(shù)和人群與地區(qū)差距，中國能在短短時(shí)間之內(nèi)建立起覆蓋全民的醫(yī)保體系，使大部分人實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是一件非常偉大的事情。”申曙光說道。

　　但偉大的事物并不意味著它是萬能的。歸根到底，社會醫(yī)保只是一種籌資方式，這些年無論醫(yī)?；I資如何快速增長，都趕不上醫(yī)療費(fèi)用的暴增，加上其他改革沒有跟上去，老百姓自費(fèi)就越來越多，看病越來越貴。

　　申曙光指出，老百姓的醫(yī)療需求快速增長，醫(yī)療資源增長的速度跟不上醫(yī)療需求的增長，導(dǎo)致老百姓感覺就醫(yī)越來越貴、越來越難。當(dāng)然，這樣說，并不意味著醫(yī)保體系沒有問題，目前至少仍需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整。

　　1、增強(qiáng)醫(yī)保體系的公平性。

　　當(dāng)年，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保制度一個(gè)個(gè)逐步確立，保障了不同人群的基本醫(yī)療需求。但發(fā)展至今，應(yīng)該要走上“分久必合”的道路。

　　申曙光表示，與十二五社會醫(yī)療保險(xiǎn)“打根基”、“做加法”不同，接下來更多地應(yīng)該是“改革”與“整合”，重整各方利益關(guān)系，逐步增強(qiáng)制度的公平性。

　　比如全國開展得如火如荼的“整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，能進(jìn)一步大幅提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，而且兩個(gè)制度在籌資結(jié)構(gòu)、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8個(gè)省市完成了兩者的合并。

　　“兩個(gè)制度的合并，也是為將來整合居民與職工醫(yī)保打下基礎(chǔ)，”申曙光指出，社會醫(yī)療保險(xiǎn)要使全體國民都能夠“根據(jù)繳費(fèi)能力繳費(fèi)，按照合理需求享受待遇”，需要一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)機(jī)制，而當(dāng)前的職工醫(yī)保的繳費(fèi)機(jī)制更符合按能力繳費(fèi)的要求，因此，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宜向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制靠攏。

　　此外，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際上是一種“福利制度”，籌資主要靠政府，而老年人用掉了六七成的醫(yī)?；穑@個(gè)制度很難長期維持下去。如果將來醫(yī)保待遇水平提高到城鎮(zhèn)職工一樣，對于多繳費(fèi)的職工來說也不公平。

　　老齡化問題無可避免，申曙光建議，國家應(yīng)該單獨(dú)建立老年人的醫(yī)療保障制度，由國家財(cái)政出資，確保沒有繳費(fèi)能力的老年人的基本醫(yī)療保障，“但這個(gè)制度一定要設(shè)立‘門檻’，勞動(dòng)者在勞動(dòng)年齡階段要繳費(fèi)，且要滿足一定年限要求，繳費(fèi)年限與退休后的醫(yī)保待遇掛鉤，就像養(yǎng)老體系一樣。”沒有一定的激勵(lì)機(jī)制，多數(shù)人不做貢獻(xiàn)或盡量少做貢獻(xiàn)，只享受待遇，制度就會破產(chǎn)。

　　2、推動(dòng)多元化的復(fù)合式支付方式發(fā)展。

　　申曙光認(rèn)為，多元化的復(fù)合式支付方式是醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展的必然趨勢，結(jié)算方式的完善與醫(yī)?？刭M(fèi)措施應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用，“支付制度的改革已經(jīng)在做，但若基金精細(xì)化管理沒跟上去，無法實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目標(biāo)。”

　　醫(yī)保作為支付方，既有激勵(lì)機(jī)制，也要有約束機(jī)制。“過去粗放式的管理對醫(yī)院、醫(yī)生的行為約束不夠，長時(shí)間以來，多開藥、多收入的‘激勵(lì)機(jī)制’讓醫(yī)療費(fèi)用增長飛快，必須在支付制度改革、精細(xì)化管理兩方面都做到位，對不合理的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)控，才能使制度真正發(fā)揮作用。”申曙光分析道。

　　3、切實(shí)保障收支平衡，防止“支付危機(jī)”。

　　老齡化問題日益凸顯，加上整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“就高不就低”的原則，對各地醫(yī)保基金都是不小的挑戰(zhàn)，甚至個(gè)別省份已經(jīng)出現(xiàn)虧空情況。

　　建議各地要建立風(fēng)險(xiǎn)儲備金及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，監(jiān)測過去幾個(gè)社保年度中各個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況，預(yù)測基金是否會爆發(fā)“支付危機(jī)”。

　　解決看病難、看病貴先理順這兩個(gè)關(guān)系

　　醫(yī)改被老百姓詬病，主要原因是，一些改革沒有到位，沒有觸動(dòng)核心。申曙光認(rèn)為，要切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴的問題，要先理順下面兩個(gè)關(guān)系。

　　1、公立醫(yī)院的“公益性”與市場機(jī)制。

　　政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，叫做公立醫(yī)院。然而，當(dāng)前的事實(shí)是，政府對公立醫(yī)院的投入過少，公立醫(yī)院“被迫”自立謀生，事實(shí)上是以市場化的機(jī)制辦醫(yī)院。申曙光指出，公立醫(yī)院改革必須讓公立醫(yī)院回歸公益性，“公益性并不意味著不盈利，公立醫(yī)院可以靠自身醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力盈利，而非靠多開藥或多做檢查贏利。”

　　此外，過去二三十年分級診療制度被“撕裂”，大醫(yī)院把病人、高水平醫(yī)生“虹吸”走，導(dǎo)致基層無人可用、無病可看。“不可否認(rèn)，基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平有限，但部分也是大醫(yī)院虹吸資源造成的后果。”申曙光指出，必須切實(shí)實(shí)行基層首診，才能推行分級診療制度。

　　當(dāng)前，國家已經(jīng)意識到基層醫(yī)療的重要性，也通過簽約家庭醫(yī)生、培養(yǎng)全科醫(yī)生等政策，解決基層醫(yī)療問題，但推行過程中遇到了阻力，比如老百姓不認(rèn)同基層醫(yī)療、醫(yī)生不愿意到基層支工作等。“此時(shí)更不能退縮，應(yīng)該要迎難而上，相信未來形勢會越來越明朗。”申曙光說道。他特別強(qiáng)調(diào)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的基層首診，才是實(shí)現(xiàn)分級診療的突破口，也是解決看病難看病貴問題的突破口。

　　2、基層醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療，誰來做。

　　今年，“莆田系”的曝光，讓社會辦醫(yī)再次被推上風(fēng)口浪尖。

　　“莆田系的背后是腐敗，不該進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)入了，該進(jìn)行監(jiān)管和整治的沒有處理，一些不合規(guī)的行為得到默許，”申曙光表示，不能把監(jiān)管不力的惡果歸結(jié)到市場機(jī)制上來，社會辦醫(yī)并不等于莆田系。

　　面對每年73億的就診人次，國家應(yīng)該鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，利用市場和社會的力量發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，尤其應(yīng)該鼓勵(lì)和引導(dǎo)非營利醫(yī)院的發(fā)展，因?yàn)檎Y源總是有限的。

　　一邊鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，一邊設(shè)立“門檻”（準(zhǔn)入制度和監(jiān)管體系等），兩手抓，兩手硬。申曙光指出，這些門檻應(yīng)該與公立醫(yī)院一致，不能差別對待，只要民營醫(yī)療達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，就可以進(jìn)入行業(yè)，受到與公立醫(yī)院一樣的監(jiān)管。

　　此外，公立醫(yī)院是公益性質(zhì)，重點(diǎn)要放在如何提高醫(yī)療技術(shù)，而不是花人力物力服務(wù)少數(shù)人群，搞高端醫(yī)療。“特別是三甲醫(yī)院這些本就稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不應(yīng)該去跟民營機(jī)構(gòu)搶高端醫(yī)療的‘蛋糕’。”

　　申曙光指出，當(dāng)前高端醫(yī)療和基本醫(yī)療服務(wù)都被公立醫(yī)院搶占，而民營醫(yī)院在夾縫中生存，轉(zhuǎn)而去榨取窮百姓的醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)改的一個(gè)基本方面是，公立醫(yī)院去做市場不愿做、不能做的醫(yī)療服務(wù)，并對保障人民基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)需要抓住醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”這個(gè)突破口，醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革應(yīng)跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。