據(jù)2016年4月29日安徽商報消息，4歲小男孩高煜洋在家發(fā)燒，4月27日被家人送到淮南市第三人民醫(yī)院治療，不料吊水后口吐白沫呼吸停止，經(jīng)緊急搶救無效死亡。

　　事故系醫(yī)生誤將維庫溴銨（肌松藥）當成氨溴索（化痰藥）開出?；茨鲜械谌嗣襻t(yī)院出具的《關(guān)于患兒高煜洋醫(yī)療糾紛的情況說明》介紹：“2016年4月27日上午9時許，患兒因‘發(fā)熱胸痛兩天’為主訴來我院就診，儲繼周主任決定給予輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴安(肌松藥)當成化痰藥(安溴索)開出……中午12時5分左右，開始輸液第三步(輸入含有維庫溴安的液體)，隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應，停止呼吸并昏迷。”

　　一個主任肯定不是低年資醫(yī)生了，竟然能誤將高危藥品維庫溴銨(肌松藥）當成常用藥品氨溴索（化痰藥）開出，這樣的業(yè)務能力和責任心著實在讓人大跌眼鏡，即使是一時疏忽或過于疲勞，那醫(yī)生工作站中的合理用藥系統(tǒng)怎么就失靈了，藥房藥師的審核調(diào)配，以及護士的“三查七對”（又或“四查八對”）就通過了呢？這是絕對不可原諒的！醫(yī)生開錯藥，而且是高危藥品，藥房居然沒有審出，護士也沒有任何疑問就用上了，死神連通三關(guān)，醫(yī)院環(huán)環(huán)失手，病人非常無辜的死于非命，讓人扼腕嘆息，又心痛無比。能不引來全社會的關(guān)注和輿論紛紛。人們莫不擔心今天的他，明天可能就是我自己。

　　同樣的丑聞在西方發(fā)達國家也有存在：英國全民醫(yī)療系統(tǒng)2013年7月16日公布的最新調(diào)查報告顯示，14家公立醫(yī)院7年里導致1.3萬名病人死亡。

　　英國的醫(yī)療體制被稱為國家衛(wèi)生服務體制，是典型的全民免費福利型醫(yī)療體制模式。英國1946年《國民健康服務法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以得到免費的全方位醫(yī)療服務。依據(jù)《國民健康服務法》建立的英國國民健康服務體系，也聲稱其宗旨是提供全面的、基本上公平的服務，即主要視患者的實際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務。人人都享受醫(yī)療保障。既然這樣，為什么還會發(fā)生這樣的醫(yī)療安全得不到保障的丑聞事件，而且是在14家公立醫(yī)院同時存在，問題的癥結(jié)究竟在哪里？英國全民醫(yī)療系統(tǒng)2013年7月16日公布的最新調(diào)查報告結(jié)論是疏忽和怠慢。涉事醫(yī)院存在的主要問題是缺少醫(yī)護人員，缺少護理床位，醫(yī)生職業(yè)資格管理混亂，醫(yī)護人員和病人接觸時缺乏同情心等。

　　無獨有偶，在醫(yī)療水平發(fā)達的美國，也存在這樣的現(xiàn)象。據(jù)美國醫(yī)學研究院1999報告，美國每年有44000-98000人因醫(yī)療差錯而死于院中，而這些醫(yī)療差錯是完全可以避免的。另據(jù)美國《大西洋月刊》報道，在每年7月份、下午4點、假期、夜晚等一些時間住院、手術(shù)等，可能增加“危險”的幾率。美國約翰·霍普金斯大學和杜克醫(yī)科大學等的研究表明，這是因為每年7月份，眾多醫(yī)學“新手”齊聚醫(yī)院，有更多的錯誤發(fā)生；下午4點鐘開始的手術(shù)中，因麻醉出現(xiàn)的問題較高，可能與麻醉師下午疲倦有關(guān)；假期、夜晚，缺少醫(yī)護人員等。

　　發(fā)達國家尚且如此，我們的周遭又會是怎樣的情況呢？世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展中國家尤為嚴重?？梢姡覀円膊焕?。除了發(fā)達國家存在的共性問題外，我們還有自己的中國特色。

　　2006年10月21日，中國醫(yī)院協(xié)會在充分借鑒國際先進經(jīng)驗和深入分析我國醫(yī)療衛(wèi)生工作實際的基礎上，首次提出《2007年患者安全目標》，以后每年更新。

　　從中我們可以梳理出臨床最易疏忽的情況，以及如何有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的有效措施。

　　一、查對制度執(zhí)行不嚴格，患者身份識別不清，張冠李戴，發(fā)錯藥、打錯針、輸錯血、開錯刀……

　　二、在特殊情況下醫(yī)務人員之間缺少有效溝通的程序，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。如在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，醫(yī)生常常下口頭醫(yī)囑，醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時可能因為緊張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護人員也可能因為某些原因而聽錯或記錯醫(yī)生下達的醫(yī)囑。很多操作不能按常規(guī)進行，“三查七對”也很難做到，醫(yī)務人員之間不能有效溝通。

　　三、手術(shù)安全核查制度不健全，流程不合理，出現(xiàn)手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。在一家醫(yī)院，兩個孩子同時手術(shù)，一個是扁桃體切除術(shù)，一個是需要開胸的心臟手術(shù)，結(jié)果他們被推進了錯誤的手術(shù)室。要切扁桃體的孩子被開了胸，要做心臟手術(shù)的孩子被切除了扁桃體。

　　四、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行不嚴，發(fā)生醫(yī)院感染。美國曾做過統(tǒng)計，每年約有200萬例醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生，有1/3是可以預防的，而手部衛(wèi)生在其中至關(guān)重要。一項調(diào)查表明，中國醫(yī)護人員洗手消毒頻率和日常工作量不成比例。醫(yī)生每天要為患者查體、聽診、做穿刺性操作等，護士則負責測體溫、血壓，還要輸液、抽血和吸痰。但他們做這些事情前后，卻不是每次都洗手。

　　五、用藥安全存隱患。在致死的醫(yī)療差錯中，藥物相關(guān)的失誤最常見。主要表現(xiàn)有病情判斷錯誤、重疊用藥、配伍不當（如頭孢曲松與鈣劑同時注射，會導致死亡）、劑量錯誤、使用頻率不當、用藥時機不當、療程不足、誤用成人藥品（如氟哌酸用于嬰兒可能會影響骨軟骨的發(fā)育；氯霉素會導致灰嬰綜合征；慶大霉素會導致聽力損害）、發(fā)錯藥、配錯藥、配伍禁忌、濃度過高、靜脈輸液流速過快。在所有用藥錯誤中，大約有60％是醫(yī)生寫錯了或是其他人看錯了。

　　六、沒有建立臨床實驗室“危急值”報告制度，或?qū)ξ＜敝挡恢匾暋?ldquo;危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時，如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。例如，當血清鈣＜1.75mmol/L時出現(xiàn)全身性痙攣的危險性極高、血清鉀＜1.75mmol/L時可發(fā)生血壓下降，休克和致死性心律失常、血清鉀＞6mmol/L時，就會發(fā)生心跳驟停，患者猝死。。臨床最常見的疏忽是，“危急值”出現(xiàn)后，檢驗者不首先確認檢驗過程是否正常；或確認無異常環(huán)節(jié)后，核準者不即刻告知有關(guān)醫(yī)生或護士；或醫(yī)生接獲“危急值”后忙中疏忽即刻處置。

　　七、防范意識薄弱，防范措施不到位，發(fā)生患者跌倒事件或患者壓瘡等發(fā)生。對國內(nèi)7所醫(yī)院住院兩周以上的419例病人調(diào)查結(jié)果：發(fā)生意外傷害的有35例(8.35%)。其中跌傷7例(1.7%)、銳器傷6例(1.4%)、燒燙傷5例(1.2%)、壓瘡5例(1.2%)和墜落傷4例(0.95%)、中毒3例(0.7%)。

　　八、此外，由于醫(yī)生的漫不經(jīng)心造成的失誤不可小覷：

　　內(nèi)科：慢性阻塞性肺病吸純高濃度氧，對呼吸中樞的抑制，加重病情，造成缺氧加重或腦缺氧損害。明明青霉素陽性，病歷封面藥物過敏反應一欄也用大號的紅色字標出來了，但醫(yī)生既沒有問過敏史，也沒有看病歷封面，處方靜脈應用青霉素。內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)息肉，在沒有問清患者是否服用抗凝劑的情況下，隨手行息肉摘除術(shù)，好心辦壞事，結(jié)果造成患者出血不止。呼吸機進氣和出氣管子接反。

　　外科：腹部外傷，檢查不細，忽視動態(tài)觀察和檢查，漏診包膜下脾破裂，患者命懸一線。手術(shù)順利，得意忘形中誤傷大血管、膽管、神經(jīng)等。

　　婦科：育齡期婦女腹痛來診，無論是未婚還是已婚，如果忽略了停經(jīng)史的詢問和必要的檢查，宮外孕導致的大出血將在眼前，一條鮮活的生命就可能一瞬間消失。

　　兒科：因床位緊張，上一個病人還沒有出院，下一個病人已入院，上一個是大齡兒童，下一個是嬰兒，護士沒有仔細核對，誤將上一個孩子的藥發(fā)給了嬰兒，結(jié)果造成服藥過量而危及生命。

　　五官科：急性喉炎聲音嘶啞和輕度呼吸困難來診，在門診簡單處理一下，也不留院觀察或收住院，交代又不詳細，回家后再次來院，患者已奄奄一息，失去了搶救的機會。

　　藥劑科：將過期的保胎藥發(fā)給有先兆流產(chǎn)的婦女，胎未保住，糾紛爆發(fā)。

　　在一些醫(yī)院的管理層，醫(yī)療安全永遠也不如醫(yī)院的創(chuàng)收重要。一些醫(yī)務人員對生命缺乏敬畏感，漠視生命，眼中只有病，沒有病人；對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，缺乏敬畏感，漠視規(guī)則，目空一切，眼中只有自己，我行我素，投機僥幸。

　　幾乎所有的醫(yī)院為了患者安全，減少醫(yī)療差錯，都制訂了相關(guān)預案、規(guī)范、制度和獎懲條例等，行業(yè)內(nèi)部也有規(guī)則、守則、規(guī)范及自律、他律和監(jiān)督措施等，但醫(yī)療差錯還是在無時無刻地發(fā)生著。距離消滅醫(yī)療差錯的目標還很遙遠。

　　究其原因，正如專家指出的，主要就是一些最基礎的制度在一些醫(yī)院并沒有得到很好的執(zhí)行。沒有執(zhí)行制度要比沒有制度更為可怕。

　　對患者安全的危害并不會隨醫(yī)院診斷治療技術(shù)的進步而自然減少。醫(yī)院管理當中最重要的就是讓醫(yī)務人員真正樹立“以病人為中心”的理念，將患者安全擺在最重要的位置上，不怕麻煩，不存僥幸，認真核對每一個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行“三查七對”等最基礎的制度，使這些基礎制度得到有效的落實?；颊甙踩?，最重要的是醫(yī)生的責任心和對生命的敬畏。由于醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務過程中多為單個實施，因而確保每個人行為的準確性極為重要。需要強而有力的行政干預和強制執(zhí)行。讓每個人都無條件地各負其責。

　　海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心。

　　按照海恩法則分析，當一件重大事故發(fā)生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查處理，以此防止類似問題的重復發(fā)生，及時解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。

　　1999年美國醫(yī)學研究所發(fā)表著名報告——《錯誤凡人皆有：構(gòu)建一個更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)》。報告特別指出，醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成，大部分的醫(yī)療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練，75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。

　　所以流程設計要考慮人性方面的限制（弱點），將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，應有全院系統(tǒng)化思維，建立全院化的醫(yī)療風險管理體制，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，治標且治本。