近日，中國裁判文書網(wǎng)上公布的一份北京永安堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司與張某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書在互聯(lián)網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚，因為該判決書顯示因為疑似超量使用中藥半夏導(dǎo)致尿毒癥醫(yī)療損害案，法院判決被告承擔(dān)477萬元全額賠償。

　　這份近乎天價賠償?shù)亩徟袥Q書，不僅讓整個醫(yī)藥界一片嘩然，也在醫(yī)事法律界炸開了鍋。因為醫(yī)藥界超常規(guī)劑量用藥在臨床中廣泛存在，而中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥也比比皆是。

　　這個案例的全責(zé)巨額賠償生效判決對于整個醫(yī)藥界、醫(yī)事法律界具有極大的示范效應(yīng)，其后續(xù)影響是巨大的。因此對于這個案例的判決進行評估與分析，不僅有助于幫助醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥從業(yè)人員今后規(guī)范診療，最大限度的避免醫(yī)療損害的發(fā)生有積極意義，而且對于今后從事醫(yī)事法律的人員以及法官正確評判醫(yī)療侵權(quán)致人損害的責(zé)任承擔(dān)也有著深遠的作用。

　　現(xiàn)在讓我們一起來回顧一下這個案件，看看被告究竟存在什么樣的過錯，法院的判決被告承擔(dān)全責(zé)的證據(jù)是否充分，被告究竟應(yīng)該承擔(dān)怎樣的責(zé)任？

　　2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所進行治療，經(jīng)診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，并開具了一個7日處方，處方含半夏40g。服藥七日后，再次前往被告處就醫(yī)，經(jīng)診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動則加重”，并另開具一個3日處方，囑“如效不顯及時去醫(yī)院就醫(yī)”。原告自訴服用后癥狀加重后停藥。

　　20天后，即2011年11月15日，原告到北京協(xié)和醫(yī)院就診，行全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查，檢驗結(jié)果顯示肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。后就診于多家醫(yī)院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。原告將被告告上法庭，原告認為被告違反診療常規(guī)，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進行充分告知說明，而且在未進行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導(dǎo)致腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。索賠醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、精神損害費共計約650萬元。

　　一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對原告的診療行為是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進行鑒定，鑒定結(jié)論為醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規(guī)定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害/負擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。

　　關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張X損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張X目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。其疾病是自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，還是原有一定疾病用藥治療后加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由于治療前沒考慮進行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來一定困難。醫(yī)方的醫(yī)療過失與張X的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。一審法院以此認定被告對于原告的尿毒癥后果承擔(dān)全責(zé)，判決被告賠償原告醫(yī)療費等約477萬元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

　　要認定該案被告是否應(yīng)該承擔(dān)原告尿毒癥結(jié)果的全責(zé)，必須要搞清楚幾個問題：第一，半夏藥材的使用與危害；第二，原告的慢性腎功能損害以及尿毒癥與被告中藥處方是否存在因果關(guān)系？第三，被告在診治中是否存在過失？

　　首先，我們來看看半夏是一味什么藥物？半夏為天南星科植物半夏的干燥塊莖，性味辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，外用消腫止痛的功效。臨床多用于濕痰冷飲、咳喘痰多、痰厥頭痛、頭暈不眠、嘔吐、反胃、胸膈脹滿、癰腫不消、梅核氣、瘰疬痰?！吨腥A人民共和國藥典》推薦劑量為3-9克，同時“凡例”部分第27條載明“飲片的【用法與用量】，除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服；用量系指成人一日常用劑量，必要時可根據(jù)需要酌情增減。”，而東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《傷寒論》、《金匱要略》作為目前中醫(yī)藥大學(xué)普遍使用的經(jīng)典教材，其在《傷寒論》中收載的“半夏瀉心湯”、《金匱要略》收載的“瓜蔞薤白半夏湯”原方中半夏劑量均為半升（相當于現(xiàn)代劑量100克以上），由此可見被告醫(yī)生治療胸痹使用《金匱要略》的“瓜蔞薤白半夏湯”加減的處方中半夏用量40克有據(jù)可依，并不能因為超過藥典推薦劑量就認定其超劑量使用半夏。

　　筆者查閱了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫1989年至今的醫(yī)學(xué)文獻，發(fā)現(xiàn)7篇與半夏不良發(fā)應(yīng)有關(guān)的報導(dǎo)，只有“半夏臨床新用及不良反應(yīng)”一文提及半夏超量服用或長期服用可引起慢性中毒，引起腎臟代償性增大的文獻，而且該文談及半夏新用的17類病癥，其中14類病癥使用的是生半夏。《藥典》規(guī)定，內(nèi)服一般給付炮制品，根據(jù)《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》的規(guī)定，半夏屬于處方直寫藥名即付炮制的品種，即處方上如果寫藥名為“半夏”，實際應(yīng)付為“法半夏”，而炮制后半夏毒性大大降低。而其他文獻包括高等教育出版社出版的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥藥理學(xué)》在內(nèi)均未見有半夏導(dǎo)致腎功能損害的報導(dǎo)。這與鑒定分析意見中陳訴的“其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分”一致。

　　同時原告在被告處就診服藥兩月后在石家莊腎病醫(yī)院接受住院治療，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、腎性貧血、腎性高血壓。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的七年制臨床醫(yī)學(xué)使用教材《內(nèi)科學(xué)》對于慢性腎小球腎炎是這樣的描述的“慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點為病程長、起病前多有一個漫長的無癥狀尿異常期，然后緩慢持續(xù)進行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭”，由此可見，原告服藥后二十天出現(xiàn)腎衰，進而診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎衰與權(quán)威醫(yī)學(xué)書籍定義的“病程長”、“漫長的無癥狀尿異常期”診斷不符，其慢性腎小球腎炎、慢性腎衰不能認定為被告藥物所致，其鑒定意見也僅僅認為其加重腎損害／負擔(dān)的可能性不能排除，而非導(dǎo)致直接導(dǎo)致腎損害的發(fā)生的可能性不能排除。

　　那么在原告診治過程中，被告是否存在醫(yī)療過失呢？我們再來看看鑒定意見的陳訴：依據(jù)現(xiàn)有的鑒定資料未見醫(yī)方對前來就診病人書寫門診病歷，包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見，診斷依據(jù)不明確，病歷采集過于簡單，存在不足。用藥時應(yīng)建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認為醫(yī)方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。由鑒定意見可知，醫(yī)方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。最后鑒定意見認為其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害/負擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷，由此得出被告診療行為存在一定缺陷的鑒定結(jié)論。

　　那么我們再來看看判定被告侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)應(yīng)當具備哪些要件？第一，被告要有過錯；第二，原告要有損害結(jié)果；第三，過錯與損害結(jié)果之間要存在因果關(guān)系。

　　就本案而言，目前并沒有證據(jù)證明被告使用的藥物直接導(dǎo)致原告慢性腎功能損害的后果，同時其因果關(guān)系也沒有為鑒定意見所證實，因為原告并沒有提供在被告處就診前腎功能正常的證據(jù)。而且北京博大司法鑒定所向法院出具復(fù)函稱“其與張X損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評估意見傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說作為專業(yè)的醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)尚不能判斷其藥物導(dǎo)致了腎損害的因果關(guān)系，那么法院又憑借什么證據(jù)認定原告的腎損害結(jié)果是由被告導(dǎo)致的呢？由此可見，一二審法院判定被告承擔(dān)全責(zé)屬于認定事實錯誤，其判決缺乏事實和法律依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)僅僅應(yīng)該在自己未盡到必要的注意義務(wù)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　同時法院要求一次性支付二十年的后續(xù)醫(yī)療費和營養(yǎng)費也有違常理，眾所周知，后二十年的后續(xù)醫(yī)療費以及營養(yǎng)費是預(yù)期將要發(fā)生的費用而并非必然發(fā)生的費用，那么法院要求一次性支付未來二十年可能發(fā)生的費用也缺乏依據(jù)。一般法院的做法是在明確被告過錯比例的前提下，計算后期可能發(fā)生的費用分期支付，或者建議原告待后續(xù)費用實際發(fā)生后再行主張，這樣的做法才能彰顯法律的公平與正義。

　　當然在此案中，被告方在舉證抗辯方面，從判決書載明情況看，也存在很多遺憾，許多對于被告非常有利的證據(jù)未能收集和提交，再加之提交的專家證言因為證人未能出庭而被法庭不予采信等等，讓該案在醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)的抗辯上失去了強有力的證據(jù)支撐。

　　綜上所述，該案從判決書載明的情況看，判決被告承擔(dān)原告慢性腎功損害的全部責(zé)任，缺乏事實和法律依據(jù)。這是一個由于醫(yī)方在就診時未盡到必要注意義務(wù)的醫(yī)療損害之訴，而非藥品侵權(quán)致人損害之訴。這個案例讓筆者想起前些年“龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎衰的事件”，該事件是因為“龍膽瀉肝丸”處方中木通被關(guān)木通替代，而關(guān)木通含有的馬兜鈴酸具有腎毒性，并且龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎損害也為國家藥品行政主管部門給予認定，并作出了《關(guān)于取消關(guān)木通藥用標準的通知》。但是2004年2月，長期服用龍膽瀉肝丸致病的吳淑敏等28人，集體起訴擁有335年歷史的老字號——北京同仁堂。但是至今為止北京地區(qū)法院未作出一例龍膽瀉肝丸致腎損害的賠償判決，理由是原告提交的證據(jù)不能證明其服用了北京同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸，也就是說不能證明自己的腎損害與北京同仁堂生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸之間存在因果關(guān)系。

　　這樣一個已經(jīng)為官方和醫(yī)藥界獲得共識具有明確腎損害的藥物侵權(quán)案件，卻因為原告?zhèn)儫o法證明自己的腎損害與北京同仁堂生產(chǎn)龍膽瀉肝丸存在直接因果關(guān)系而無法獲得法律應(yīng)有的支持，而本案這個尚未得到鑒定結(jié)論證實其尿毒癥是被告處方的藥物所致的案件，法院卻判決被告承擔(dān)原告尿毒癥后果的全部責(zé)任讓人匪夷所思。

　　這兩個同為疑似藥物導(dǎo)致腎損害案件，同為北京地區(qū)法院，為何同案不同判？為何判決如此大相徑庭？除了說明法官判決太隨意讓筆者找不到其他合適的理由。侵權(quán)案件，因果關(guān)系的認定為必要構(gòu)成要件，而本案中根據(jù)鑒定意見認為醫(yī)方的醫(yī)療過失與張X的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系就要求被告承擔(dān)全部責(zé)任，不符合侵權(quán)責(zé)任的認定標準，有違司法公正。法院的職責(zé)應(yīng)該是維護法律的公平與正義，如果該案不能得到依法糾正，其形成的示范效將會導(dǎo)致類似案件層出不窮的涌現(xiàn)。

　　在醫(yī)患矛盾已經(jīng)日益尖銳化的今天，這樣的判決如果生效，不僅僅刺痛的是醫(yī)藥界人士的心，同時毀掉的將是整個醫(yī)療行業(yè)治病救人的信心，醫(yī)藥界人士人人自危，導(dǎo)致醫(yī)生看見患者不敢醫(yī)不想醫(yī)不愿醫(yī)，這不僅極大地打擊中國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，同時也損害了廣大患者獲得積極救治的醫(yī)療環(huán)境。