醫(yī)學(xué)的目的在很長一段時間里出現(xiàn)了迷失，價值體系也出現(xiàn)了混亂。當今的醫(yī)學(xué)問題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫(yī)學(xué)的真正目的，也是醫(yī)生的價值所在。醫(yī)生治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫(yī)學(xué)是充滿人文內(nèi)涵的學(xué)科。

　　當今的醫(yī)學(xué)問題出在目的上

　　而不是手段和方法

　　今天，我想結(jié)合自己 40 多年的從醫(yī)經(jīng)歷和大家一起討論「理解醫(yī)學(xué)，當合格的醫(yī)生」這個問題。我認為，醫(yī)學(xué)價值體系出現(xiàn)了混亂。

　　近年來，社會上流行著一種怪相：當醫(yī)生的，就是等人得了病，然后才開始給人治病。老百姓只有等到身體不適時才想到去醫(yī)院。醫(yī)患雙方都不重視疾病的預(yù)防。

　　再加上近年來流行的趨利性誘導(dǎo)，醫(yī)院和科室都在攀比收入，導(dǎo)致了過度醫(yī)療等問題，也進一步加劇了醫(yī)學(xué)目的的迷失。

　　錯誤的醫(yī)學(xué)目的必然會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的不恰當使用。當今的醫(yī)學(xué)問題出在目的上，而不是手段和方法。

　　時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫(yī)學(xué)的真正目的，也是醫(yī)生的價值所在。醫(yī)生治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫(yī)學(xué)是充滿人文內(nèi)涵的學(xué)科。

　　我認為醫(yī)生的人文素養(yǎng)主要體現(xiàn)在兩方面：

　　一是要有同情心。每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒有強烈的同情心，我們就不可能認真地關(guān)愛和救治患者。

　　二是要有責任感。古語有云：不為良相，便為良醫(yī)。社會上有很多種職業(yè)，但只有醫(yī)生這個職業(yè)是可以和良相相提并論的，就是因為它體現(xiàn)出的社會責任感。

　　只有以預(yù)防疾病和促進健康為首要目的的醫(yī)學(xué)才是可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學(xué)，才是公平公正的醫(yī)學(xué)。

　　回顧過去的二三十年，以心血管專業(yè)為例，許多人把人力、物力、精力用在了攀比支架數(shù)目和搭橋數(shù)目上，卻忽視了對于心血管疾病的預(yù)防。

　　美國心臟協(xié)會做了一個生動的比喻：心血管疾病好比一條泛濫成災(zāi)的河流，患者就是落水者。心血管專科醫(yī)生為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進器具，同時不分晝夜地苦練打撈本領(lǐng)。

　　結(jié)果卻事與愿違，多數(shù)落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來越多。

　　不知道大家是否想到一個淺顯的道理：為什么不到上游去植樹造林、筑堤修壩，預(yù)防河流的泛濫？

　　在臨床實踐中，我們應(yīng)該多一點研究上游預(yù)防，而不是把大量的精力放在研究支架、搭橋等方面。

　　推廣藥物或者治療方式時

　　要讓患者活得更久、更好

　　理解醫(yī)學(xué)的一個層面是要知道「人為什么會得病，怎樣預(yù)防和控制疾病」。在這里，有另外一個觀念需要被糾正——過度關(guān)注甚至迷信生物技術(shù)，忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展的社會因素和心理因素。單一的生物技術(shù)難以維護人們的健康，我們不能過度依賴它。

　　我為什么一直推動「雙心醫(yī)學(xué)」的發(fā)展？就是想呼吁心血管?？漆t(yī)生要高度注意因為胸悶、氣短、胸疼來就診的患者。當我們不能用心血管學(xué)科的專業(yè)知識加以解釋時，一定要考慮精神和心理因素，看看患者有沒有焦慮、驚恐、抑郁的情緒。

　　如果醫(yī)生不能從更廣闊的視野來了解和理解疾病，那么我們在利用現(xiàn)代化、高成本的生物技術(shù)治療患者的軀體疾病時，也不經(jīng)意間制造了大量精神心理創(chuàng)傷，即所謂的醫(yī)源性疾病。

　　理解醫(yī)學(xué)的另一個層面是「走出傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，走向循證醫(yī)學(xué)和價值醫(yī)學(xué)」。我認為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是根據(jù)經(jīng)驗用一種藥物治療某種表象，忽視了疾病的本質(zhì)和患者的預(yù)后。

　　而「走向循證醫(yī)學(xué)」意味著：當我們推廣某種藥物或者治療方式時，要看它與傳統(tǒng)治療相比，能不能讓患者活得更久、活得更好，不但要延長壽命，還要提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

　　醫(yī)生的職業(yè)價值和研發(fā)生物技術(shù)的價值一定要體現(xiàn)在讓患者和社會獲益，這就是價值醫(yī)學(xué)。什么是價值？價值不是你能做完全閉塞性病變，他能做分叉性病變……

　　我認為醫(yī)生應(yīng)該坐下來想清楚：你所采用的醫(yī)療手段會給患者和社會帶來什么？如果把價值認定為高難技術(shù)的開展、職稱的晉升，那么這是對社會不負責任。

　　醫(yī)生不從患者利益出發(fā)，而是一味地使用高難技術(shù)，只因為它們新或者收費高，甚至只因為自己擅長，就不是一個稱職的醫(yī)生。

　　近 5 年來，在治療心血管疾病方面，我國幾乎是 100% 地使用藥物支架，這是在任何一個國家都沒有看到的。藥物支架有其先進的一面，同時也有其不利的一面，比如會引起血栓。

　　我國的支架數(shù)每年遞增 30%，已經(jīng)突破 30 萬，很快就可能成為除美國以外支架用量最多的國家。那么，做了這么多支架后，患者身上究竟發(fā)生了什么？是否真的提高了患者的生活質(zhì)量呢？

　　對于這些問題的探究，我們根本沒有令人信服的數(shù)據(jù)。相比之下，日本、美國、英國都有這方面的數(shù)據(jù)。美國和英國的資料表明：12% 的穩(wěn)定冠心病患者不需要放支架；38% 的患者可做可不做，用藥就夠了；只有一半的患者確實需要放支架。類似的相關(guān)研究是我國的醫(yī)生應(yīng)該正視的。

　　只有真正給患者和社會帶來利益的技術(shù)，才是值得推廣使用的。

　　在做臨床決策時

　　要在大衛(wèi)生、大健康角度看問題

　　「理解醫(yī)學(xué)，做合格醫(yī)生」很重要的一點就是做好臨床決策。當我們面對一個公共健康問題，如我國高血壓的整體防控，或者面對一位具體的高血壓患者時，我們該怎么做，這就稱之為「臨床決策」。

　　當下，醫(yī)生在做臨床決策時一定要跳出單純的生物技術(shù)范疇，站在大衛(wèi)生、大健康的角度來看問題。

　　第一，醫(yī)生做臨床決策，首先要尊重患者，考慮到患者的價值取向和對治療的預(yù)期。

　　我們醫(yī)院有一位 80 多歲的老教授，有穩(wěn)定的心絞痛，很多醫(yī)生都勸他做搭橋或者支架，但他明確表示不愿意做這些，希望接受藥物治療。這位老教授認為自己已經(jīng) 80 多歲了，接受支架后長期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，萬一出血，風險更大。從患者的角度來看，這才符合他自己的利益最大化原則。

　　由此可見，在治療時，醫(yī)生不要一廂情愿，更不要給患者強加「你要不這么做，你就沒救」的想法。而是多尊重一下患者自己的意愿。

　　第二，醫(yī)生做臨床決策，一定要考慮到倫理和法規(guī)。

　　現(xiàn)在大家特別熱衷于追求新技術(shù)，然而在一個技術(shù)尚不成熟的時候，絕對不能一哄而起，要嚴格遵守法規(guī)管理。

　　第三，醫(yī)生做臨床決策，要考慮到所在國家和地區(qū)的醫(yī)療保健體系，以及患者的經(jīng)濟狀況。

　　例如，西部偏遠農(nóng)村的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院里可能只有復(fù)降片，或者國產(chǎn)的 2～3 塊錢 100 片的卡托普利、硝苯地平片等，不可能有北京三甲醫(yī)院藥房里 8 塊錢、10 塊錢 1 片的降壓藥。因此有些醫(yī)生說，應(yīng)該禁用這類便宜藥。這種說法顯然沒有考慮到各類患者不同的醫(yī)保狀況和經(jīng)濟狀況。

　　第四，醫(yī)生要充分考慮你所使用的藥物和技術(shù)的臨床證據(jù)，以及自己和本單位的技術(shù)水平，不打無把握之仗。

　　和大家分享一個案例：某醫(yī)院院長要求醫(yī)護人員不但要鉆研專業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)，還要懂經(jīng)濟。早上查房時，先到出院處看看患者還剩多少錢，還夠做什么檢查，一定要讓患者把錢花光了才能走。

　　我認為教唆醫(yī)生做這種事情的院長是非常沒有檔次的院長。

　　現(xiàn)在很多醫(yī)生都養(yǎng)成了一種慣性思維，看到患者后老想著能運用什么技術(shù)。比如在體檢中心，檢查項目眼花繚亂，醫(yī)生只想著患者能支付起哪個檔次的體檢套餐，而不想想患者真正需要什么。

　　醫(yī)生必須謹記，不需要的事情就不要做。反過來想想患者需要什么，把該做的做好。

　　醫(yī)生不只是研發(fā)技術(shù)

　　更要有同情心責任感

　　在前面，我強調(diào)醫(yī)生一定要有同情心，有責任感。為什么？因為醫(yī)生的工作不只是研發(fā)技術(shù)，更要看技術(shù)能不能給患者帶來福音。這就是醫(yī)療服務(wù)的可及性。醫(yī)生要從社會層面推動基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，尤其是要保護貧困人群的健康權(quán)利。

　　如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性呢？這方面最經(jīng)典的案例就是貧困地區(qū)先心病患兒的救治。近些年來，先心病的救治技術(shù)突飛猛進，過去一些簡單的先心病需要開胸，現(xiàn)在用介入技術(shù)就能封堵；過去一些復(fù)雜的先心病，現(xiàn)在依靠手術(shù)就可以治療成功。

　　但是，我國大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農(nóng)村，他們沒有完善的醫(yī)療保障，難以負擔高額的醫(yī)療費用；還有一些患者因為沒能及時發(fā)現(xiàn)，被誤診、漏診，延誤了治療的最佳時機。

　　技術(shù)固然很先進，但患者也很無奈。當技術(shù)對于患者而言不可及時，技術(shù)就沒有價值。因此，與學(xué)習、掌握、研發(fā)技術(shù)相比，醫(yī)生更重要的任務(wù)是促進和推動那些成熟的、有證據(jù)的、可能實現(xiàn)價值的技術(shù)到達有需要的患者。

　　現(xiàn)階段，治療急性心肌梗死的生物技術(shù)非常先進，溶栓藥物的效果也受到肯定，我們還可以在導(dǎo)管室直接、快速地用支架開通血管挽救生命。

　　但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什么程度，取決于時間。在北京、上海、廣州這些大城市的大醫(yī)院，技術(shù)不是問題。問題是患者到達醫(yī)院的時間太晚了，不規(guī)范的急救流程浪費了大量寶貴的時間。

　　以北京大學(xué)人民醫(yī)院為例，患者被送來后，急診室呼叫值班的二線醫(yī)生，如果被呼叫的二線醫(yī)生不是心血管?？漆t(yī)生，他還要再去找心血管?？频闹蛋噌t(yī)生，然后把患者先收到監(jiān)護室，最后才到導(dǎo)管室。這樣的流程顯然是不合理的，是在耽誤患者的時間。

　　如果要實現(xiàn)生物技術(shù)的救治價值，首先要使技術(shù)能有效到達有需要的患者，尤其要求在時間上分秒必爭，醫(yī)院必須進行服務(wù)流程、服務(wù)模式的優(yōu)化和簡化。

　　現(xiàn)在更為嚴峻的現(xiàn)狀是，許多心肌梗死患者在院外無序流動，有的救護系統(tǒng)甚至舍近求遠。即便支架再好、醫(yī)生技術(shù)再熟練，也不足以使一個迫切需要救治的患者及時得到治療。