近幾年，移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展如火如荼，當(dāng)移動(dòng)醫(yī)療遇到循證之旅，會(huì)碰撞出怎么樣的火花？

　　在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中，有時(shí)一些想法似乎是「不證自明」的。比如說(shuō)，給慢性病患者使用家庭監(jiān)視器，就是這樣一個(gè)想法。這樣病人們可以自己注意疾病變化先兆，并及早采取相應(yīng)措施。

　　畢竟，慢性病的病情發(fā)展取決于病人在家是否按時(shí)吃藥，健康生活，以及病情惡化的苗頭是否得到及時(shí)處理。在診所看醫(yī)生的那點(diǎn)時(shí)間只是調(diào)整一下治療方案。

　　過(guò)去幾年的移動(dòng)醫(yī)療，從可穿戴醫(yī)療設(shè)備，到互聯(lián)醫(yī)療，都是基于這個(gè)「不證自明」的理論。「只有測(cè)量才能改進(jìn)」嘛！

　　可是，在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，我們經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)「不證自明」的理論經(jīng)不起實(shí)踐的檢驗(yàn)。

　　不加思索地推廣未經(jīng)證實(shí)的理論，對(duì)社會(huì)與病人都會(huì)帶來(lái)巨大的害處。美國(guó)在過(guò)去三十年，花巨資普及前列腺癌早期診斷，大幅增加了前列腺手術(shù)卻沒(méi)有降低前列腺癌死亡人數(shù)，就是深刻的教訓(xùn)。

　　那么，讓慢性病人使用移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備到底能不能改善他們的健康，降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？

　　地處美國(guó)加州圣地亞哥陽(yáng)光海灘邊、世界聞名的Scripps研究院設(shè)計(jì)了一個(gè)臨床試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)這個(gè)假設(shè)。

　　試驗(yàn)怎么做？

　　這個(gè)臨床試驗(yàn)由知名醫(yī)生EricTopol主持。

　　Topol是移動(dòng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的先驅(qū)人物；他的書(shū)《顛覆醫(yī)療》與《民主醫(yī)療》，很值得大家閱讀學(xué)習(xí)。

　　試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)來(lái)自高通基金會(huì)（QualcommFoundation）的慈善捐款。

　　試驗(yàn)是這樣做的：

　　·研究人員從Scripps醫(yī)院?jiǎn)T工及家屬中招募了160名患有慢性病的志愿者。志愿者們有高血壓、糖尿病、或者心律不齊。

　　·病人被隨機(jī)地分成兩組：對(duì)照組與干預(yù)組。所有病人在項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)都被請(qǐng)到診所來(lái)做體檢。包括血壓、血糖、心電圖之類(lèi)。體檢結(jié)果是項(xiàng)目的基線測(cè)量。

　　·每一個(gè)干預(yù)組的病人給發(fā)一個(gè)蘋(píng)果iPhone手機(jī)以及配套的監(jiān)測(cè)設(shè)備。高血壓患者發(fā)血壓計(jì)（Withings），糖尿病患者發(fā)血糖計(jì)（IBGStar），心律不齊患者發(fā)便攜心電圖機(jī)（AliveCor）。這些設(shè)備都與iPhone相連，可與互聯(lián)網(wǎng)云端交換數(shù)據(jù)。

　　·干預(yù)組的病人要求每天自我測(cè)試。測(cè)試結(jié)果病人自己可以看見(jiàn)，同時(shí)被上傳到一個(gè)病人管理網(wǎng)站（由高通公司提供）。從這個(gè)網(wǎng)站上，病人可以看見(jiàn)自己以前的歷史數(shù)據(jù)與趨勢(shì)。

　　·有一個(gè)護(hù)士小組也會(huì)每天監(jiān)測(cè)病人管理網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)，并給有問(wèn)題苗頭的病人打電話。

　　·在試驗(yàn)三個(gè)月以及六個(gè)月的時(shí)候，所有病人又被召回診所體檢，并回答問(wèn)題。

　　可以看出這個(gè)試驗(yàn)是有嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的。由Topol醫(yī)生把關(guān)的Scripps研究院在學(xué)術(shù)界很有口碑。

　　自從2013年7月他們宣布要做這個(gè)試驗(yàn)開(kāi)始，大家都在拭目以待。

　　試驗(yàn)結(jié)果是…

　　在2016年1月，Scripps團(tuán)隊(duì)終于發(fā)表了他們的結(jié)果。讓大家大跌眼鏡。讓病人在家使用移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備不是沒(méi)有多大用，而是完全沒(méi)有用！

　　病人的體檢健康指標(biāo)：對(duì)照組與干預(yù)組沒(méi)有顯著差異…

　　病人的就診次數(shù)與醫(yī)療服務(wù)的總花費(fèi)：對(duì)照組與干預(yù)組沒(méi)有顯著差異…

　　甚至在病人對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)上：對(duì)照組與干預(yù)組沒(méi)有顯著差異！

　　值得指出的是，得出這樣的結(jié)果并不是因?yàn)椴∪税言O(shè)備拿回家之后放一邊不用了。事實(shí)上，大部分病人幾乎每天都在監(jiān)測(cè)自己的指標(biāo)。來(lái)看看試驗(yàn)數(shù)據(jù)吧。在六個(gè)月內(nèi)：

　　·高血壓患者平均自己測(cè)量了151次血壓。

　　·糖尿病患者平均自己測(cè)量了248次血糖。

　　·心律不齊患者平均自己測(cè)量了57次心電圖。

　　·高通的病人網(wǎng)站利用率不是很高，大概是每人每三天用一次。不過(guò)病人可以在手機(jī)上看見(jiàn)自己的數(shù)據(jù)。

　　也就是說(shuō)，這些移動(dòng)醫(yī)療硬件軟件都被正確打開(kāi)使用了?？墒沁@個(gè)移動(dòng)醫(yī)療方案既沒(méi)有改善健康，也沒(méi)有減低醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　在這里講一句題外話：

　　我對(duì)Topol醫(yī)生實(shí)是求是地發(fā)表這么個(gè)「失敗」的結(jié)果是很敬佩的。

　　在醫(yī)學(xué)科研中，經(jīng)常有一種「報(bào)喜不報(bào)憂」的態(tài)度。只發(fā)表證明藥品，治療手段有用的結(jié)果，不發(fā)表「失敗」的結(jié)果。造成了一看文獻(xiàn)，每一種藥都是「神藥」的現(xiàn)象。

　　Topol敢于承認(rèn)自己的假設(shè)是錯(cuò)誤的。

　　有什么解釋嗎？

　　這個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果是不是說(shuō)我們都不用搞什么移動(dòng)醫(yī)療了——「洗洗睡了吧！」那你就理解錯(cuò)了。

　　在移動(dòng)醫(yī)療的循證之路上，這只是一個(gè)開(kāi)頭。

　　我們知道了開(kāi)頭，還猜不到結(jié)局。那我們事后諸葛亮地分析一下為什么這個(gè)試驗(yàn)結(jié)果不顯著吧。

　　首先，Topol醫(yī)生本人認(rèn)為是試驗(yàn)時(shí)間六個(gè)月太短了。

　　本來(lái)這些就是慢性病，六個(gè)月見(jiàn)效很難。比如說(shuō)這個(gè)試驗(yàn)的指標(biāo)之一的糖尿病A1c，一般認(rèn)為三個(gè)月內(nèi)的變化都是隨機(jī)噪音。同時(shí)，有其他研究表明，如果我們給病人很多關(guān)于疾病的信息，短期效果是病人看醫(yī)生更勤了——因?yàn)椴∪擞懈嗟膯?wèn)題了。

　　所以，似乎短期內(nèi)要「省錢(qián)」也并不現(xiàn)實(shí)。與他相似地，也有專(zhuān)家認(rèn)為是160個(gè)志愿者太少了。在干預(yù)組里面只有67位高血壓，20位糖尿病，10位心律不齊。樣本小，噪音大，就不容易發(fā)現(xiàn)變化。

　　時(shí)間短，樣本小，這些都是客觀原因?？墒荢cripps團(tuán)隊(duì)在設(shè)計(jì)試驗(yàn)的時(shí)候就知道這些的。

　　這個(gè)試驗(yàn)結(jié)果至少說(shuō)明了Scripps的這個(gè)移動(dòng)醫(yī)療方案遠(yuǎn)不如他們最初預(yù)計(jì)的有效。我們?nèi)匀坏醚芯繛槭裁催@個(gè)方案沒(méi)有什么效果。

　　一個(gè)在Twitter上大家比較認(rèn)同的看法是：這個(gè)移動(dòng)醫(yī)療方案的用戶界面不怎么地。它可以讓病人完成測(cè)量的任務(wù)，但是除此之外并不讓人「賞心悅目」。

　　這個(gè)方案使用了來(lái)自五個(gè)不同廠商的產(chǎn)品，用幾種不同的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)連結(jié)，用戶體驗(yàn)很混亂。同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)決定給志愿者一人一個(gè)蘋(píng)果iPhone。這表面上看起來(lái)是保證了所有設(shè)備與軟件服務(wù)都可以在iPhone上集成。

　　但是研究人員忘記了重要的一點(diǎn)：大家都喜歡用自己的智能手機(jī)，再在身上攜帶另一個(gè)手機(jī)，哪怕是免費(fèi)的iPhone，也是累贅！

　　但是大家詬病最多的還是這幾個(gè)設(shè)備的配套手機(jī)軟件。下面是一張截屏。給工程師看看還不錯(cuò)。可是這樣的曲線圖能起到教育病人的目地嗎？看來(lái)做硬件的公司在做軟件上面還是隔行如隔山！

　　cripps這個(gè)移動(dòng)醫(yī)療方案給了病人「冷冰冰」的數(shù)據(jù)，但是沒(méi)有全方位地接觸病人生活的方方面面，也就沒(méi)有有效地鼓勵(lì)病人健康地生活。以前臨床證明有效的一些人性化的方法，比如說(shuō)游戲化，與病人家屬溝通，在這里都沒(méi)有實(shí)施。

　　根據(jù)筆者本人從事移動(dòng)醫(yī)療科研的經(jīng)驗(yàn)看，我覺(jué)得至少還有一個(gè)重要因素：Scripps試驗(yàn)中的患者們并沒(méi)有主觀改變的決心。

　　很多人有慢性病，大部分人也知道按時(shí)吃藥，改變生活方式，會(huì)減輕疾病?？墒谴蠹揖褪遣蛔觯‖F(xiàn)在知道了更詳細(xì)的數(shù)據(jù)也未必肯做。

　　要改變患者的生活習(xí)慣，很重要的一步是讓患者與家庭醫(yī)生共同做出一個(gè)「我要改變，你來(lái)監(jiān)督」的決定。

　　如果患者不肯做這個(gè)決定，那其它什么都是空談。從Scripps這個(gè)試驗(yàn)來(lái)看，患者與家庭醫(yī)生的互動(dòng)很少，完全沒(méi)有關(guān)于「改變」的討論。所以患者沒(méi)有任何改變也就不足為奇了。

　　下一步怎么走？

　　其實(shí)在Scripps之前，就有人做過(guò)移動(dòng)醫(yī)療的臨床試驗(yàn)。

　　早在2008年，一家叫WellDoc的公司就臨床試驗(yàn)過(guò)它為糖尿病患者開(kāi)發(fā)的一款智能手機(jī)APP（考慮到蘋(píng)果iPhone是2007年上市的，WellDoc的確是先驅(qū)了）。

　　WellDoc在2008年與2011年發(fā)表了兩篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，都顯示他們的APP顯著降低了患者的A1c。

　　當(dāng)然WellDoc這樣的研究結(jié)果有很重的商業(yè)背景，并不被科學(xué)界重視。這也是大家為什么對(duì)Scripps寄予厚望的原因。不過(guò)，把WellDoc與Scripps的研究進(jìn)行比較是很說(shuō)明問(wèn)題的。與Scripps恰好相反，WellDoc沒(méi)有給患者家用血糖計(jì)。

　　WellDoc的APP主要作用不是采集數(shù)據(jù)，而是給患者一個(gè)「虛擬教練」用人工智能與患者交流，鼓勵(lì)患者改變生活習(xí)慣。這兩者相比，軟件勝過(guò)了硬件，人性化的交流勝過(guò)了「大數(shù)據(jù)」。

　　電子醫(yī)療咨詢公司ChilmarkResearch最近發(fā)表的一個(gè)研究報(bào)告指出，有好幾個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療，遠(yuǎn)程監(jiān)控，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，的臨床試驗(yàn)都取得了改善健康降低花費(fèi)的作用。

　　這些試驗(yàn)的共同點(diǎn)是它們從醫(yī)院開(kāi)始，主要面向急性病人（病人更愿意改變現(xiàn)狀），強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與病人的交流。它們不一定用智能手機(jī)或者藍(lán)牙測(cè)量?jī)x器，但是它們更好地考慮了病人的需要。

　　在2015年做的一個(gè)1000人的市場(chǎng)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：76%的消費(fèi)者會(huì)用家用醫(yī)療設(shè)備，更有84%的消費(fèi)者希望與家庭醫(yī)生一起看這些設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)以做醫(yī)療健康的決定。

　　筆者個(gè)人認(rèn)為這個(gè)Scripps結(jié)果最大的意義，就在于它說(shuō)明了移動(dòng)醫(yī)療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的干預(yù)。

　　有效的移動(dòng)醫(yī)療不但需要數(shù)據(jù)與設(shè)備，需要易用的軟件，更需要了解患者的心理，加強(qiáng)與患者的人性化交流。

　　參考文獻(xiàn)

　　cripps臨床試驗(yàn)結(jié)果：https://peerj.com/articles/1554/

　　EricTopol醫(yī)生的《顛覆醫(yī)療》：http://www.amazon.cn/圖書(shū)/dp/B00HQLAGGE

　　WellDoc的臨床試驗(yàn)：http://m.care.diabetesjournals.org/content/34/9/1934.full

　　ChilmarkResearch的報(bào)告：http://www.chilmarkresearch.com/chilmark_report/migration-to-connected-health-opportunities-and-challenges-in-remote-patient-monitoring/

　　市場(chǎng)調(diào)查：https://medium.com/p/8c02069ab965