咳嗽、發(fā)燒是兒科疾病最常見的癥狀。大部分病人都能平安度過，完全康復。但有一些疾病，例如急性喉炎和新生兒黃疸，雖然大部分病人也能平安度過，但有時病情卻惡化非?？?，如果治療不及時，會造成嚴重后果。

　　兒科醫(yī)生對這類疾病，往往警惕性很高，解釋病情時會搬出各種可怕的后果，容易被家長誤認為故意夸大病情。有時候，具備一定醫(yī)學知識的家長，或者身邊有醫(yī)學背景“參謀”的家長，對此會有不重視的傾向，也常常懷疑醫(yī)生會過度治療。

　　兒科急診醫(yī)生要做的，是從一堆孩子中把重病的孩子篩選出來，識別出來，及時積極干預，避免小概率的悲劇事件發(fā)生。

　　我有兩個印象深刻的病例

　　案例一

　　某日凌晨一點，我接到輸液室護士緊急呼叫。一個正在門診輸液的孩子，呼吸困難，面色發(fā)紫，情況不太好，需要我立即查看。

　　臉色發(fā)紫，在醫(yī)學上叫“發(fā)紺”，說明患者血中氧氣含量不足，常常是危重疾病的一項表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，不可等閑視之。我立即放下手頭的文書工作，往輸液室趕。臨走時，我告訴護士，輸液室有個發(fā)紺的孩子，估計待會要轉(zhuǎn)過來，請準備好氧氣和監(jiān)護。

　　急診科救治危重患兒，講究快速反應，不可耽誤。如果治療及時，患兒可能就轉(zhuǎn)危為安；而如果耽誤哪怕幾分鐘，

　　結(jié)果可能就大不相同。所以在預判要接診危重患兒時，我們都會提前準備好人員和設備。

　　孩子大約一歲多，臉色呈灰紫色，吸氣時非常費力，雖然被抱在媽媽懷里卻很煩躁——這是呼吸困難的重病號，需要緊急救治。

　　我指揮護士立即給孩子吸氧，同時迅速對孩子進行體格檢查，并向家長問了一連串問題。

　　孩子已是第二次來醫(yī)院。第一次來是上午，當時孩子只是有一點鼻塞和發(fā)燒。醫(yī)生說是“感冒”不要緊，開了兩種口服藥就讓他回家了。到了晚上，孩子聲音啞了，咳嗽的聲音也變得很古怪，家長覺得不對勁，又帶孩子來醫(yī)院。

　　醫(yī)生說是“喉炎”，暫時情況還不算壞，讓先霧化和打地塞米松針，治療結(jié)束后再回去復診。

　　這還沒治療完呢，孩子病情就急轉(zhuǎn)直下了。

　　又了解到，孩子最近沒有吃東西嗆到過，也沒有藥物過敏史。

　　對孩子進行體格檢查發(fā)現(xiàn)，孩子表情驚恐、臉色發(fā)紺，呼吸和心跳都很快，呼吸異常地費勁，吸氣時肩膀都聳起來了。摸一摸足背動脈，還好脈搏有力，手腳也還暖和。

　　我得出了清晰的結(jié)論：孩子是“急性喉炎”，病情正在迅速加重，目前評級為“III度喉梗阻”。

　　“急性喉炎”可不是咱們老百姓說的“喉嚨發(fā)炎”。老百姓概念中的喉嚨，泛指口鼻腔后邊那一大塊范圍，而醫(yī)學解剖上喉部，位置要更深一些，是整個呼吸道最狹窄的部位。喉炎時喉頭局部充血水腫，導致本身就狹窄的部位變得更狹窄，一旦水腫嚴重堵住呼吸道就會造成窒息，嚴重時可致死。兒童喉部比成人窄，粘膜也更為嬌嫩，一旦發(fā)炎水腫，往往病情容易迅速加重。

　　對于成人，喉炎只是讓聲音變得沙啞有磁性而已；而對于兒童，可能威脅生命。

　　醫(yī)學上根據(jù)氣道梗阻的嚴重程度將喉炎分為四級，I度喉梗阻最輕，IV度喉梗阻最重。患兒病情發(fā)展到最嚴重的IV度喉梗阻時，就處于一只腳跨入鬼門關的瀕死狀態(tài)了。

　　孩子上午看病時還沒有喉梗阻表現(xiàn)，一個多小時前復診時也不算嚴重，可現(xiàn)在就已經(jīng)是III度喉梗阻了，說明病情發(fā)展迅速。

　　照此速度，再過一小段時間，就可能會發(fā)展到最嚴重的IV度喉梗阻了，危及生命。這么危急的狀況，除了吸氧以外還需要爭分奪秒地進行下一步的緊急救治。

　　我將情況告訴家長，并強調(diào)，目前孩子呼吸困難，需要從輸液室轉(zhuǎn)移到條件更好的觀察室去治療，要想辦法讓孩子呼吸順暢，需要吸氧、打針、上監(jiān)護，還要抽血、拍片等檢查；如果病情繼續(xù)加重，還可能需要氣管插管等更高級的治療。

　　在我講這些的時候，孩子的媽媽數(shù)次打斷我的話。“我們早來來的時候可不是這樣子的！”“上午的醫(yī)生說不要緊！”“我們哪里都不去，就想在這里把針水吊完。”

　　我說，你如果想孩子好，就先跟我到觀察室再說。情況緊急，先治療，遲點你們再辦手續(xù)。

　　到了觀察室，我讓護士給孩子接上了氧氣面罩，接好心電監(jiān)護儀。

　　心電監(jiān)護儀的滴滴聲讓人緊張。孩子的媽媽嚷道：“你們這是干什么？搞這么多電線、儀器，要花多少錢？經(jīng)過了我們的同意嗎？”

　　搶救病人需要爭分奪秒，解釋只能簡單?？杉议L似乎不明白我的意思，她們不過問病情，而是反復強調(diào)必需得經(jīng)過他們同意才能動孩子。

　　可治療不能耽誤?。?/p>

　　我一邊搜刮語言想辦法說服家長，一邊指示護士準備抽血化驗。

　　孩子的媽媽立即跳起來。“你們干嘛？不就是喉炎嗎？這么小的孩子抽血哪里承受得了！”她把儀器上的管線扯掉，抱起孩子就要走。

　　一般來說，對治療不理解不信任的患者，如果主動提出要去其他醫(yī)院，我們都會支持。但病情危重的病人例外，危重患兒經(jīng)不起中途折騰，延誤治療，后果不可設想。

　　我對孩子的媽媽說，你要走，也要等幾分鐘，我進去把病歷寫給你，你們換家醫(yī)院看時也好有個參考。

　　我走進辦公室，立即打電話給門診剛給孩子看病的同事，簡單告訴了她情況：患者不信任我的診斷，請她趕緊前來支持。因為她之前看過孩子，再去解釋，更容易獲得信任。

　　剛放下電話，孩子的媽媽已經(jīng)抱著孩子沖進辦公室，說：“醫(yī)生，我們馬上要走！”

　　“病歷還沒寫好呢。”

　　“我們不要病歷了。”

　　我追出去，心想，她們會不會立即去另外一家醫(yī)院呢？孩子現(xiàn)在的情況，能撐到另一家醫(yī)院嗎？

　　這時候，同事從走廊另一頭趕過來了。我指著家長的背影說：“你之前看過的病人，III度喉梗阻。進展好快！家長不聽我的，竟然要走。”

　　同事一聽，正好把往外走的孩子媽媽攔住，“讓我看看孩子現(xiàn)在的狀態(tài)。”她說。

　　“現(xiàn)在比我剛才看你的時候嚴重多了！不能走。”同事繼續(xù)強調(diào)孩子疾病的嚴重性。也許是因為另外一個醫(yī)生說出了同樣的警告，讓家長恢復了警覺；他們將信將疑地跟著同事回到了病床旁。

　　孩子因為缺氧，神智已經(jīng)開始模糊。孩子的病情惡化，家長看在眼里。她們終于同意配合治療。還好，經(jīng)過奮力搶救，孩子脫離危險，活下來了。

　　第二天晚上，孩子活蹦亂跳地出院了。

　　案例二

　　產(chǎn)科的住院部，一對夫婦喜得兒子。媽媽按老家風俗給孩子喂了金銀花水。

　　第二天，嬰兒出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重。皮測膽紅素，結(jié)果超標。兒科醫(yī)生建議驗血檢查，必要時照藍光。媽媽說，你等等，我先打個電話。

　　她打了個電話給寶寶的伯父。伯父是成人科室的臨床醫(yī)生，他告訴媽媽，新生兒出現(xiàn)黃疸很正常，一般過幾天都會好，很多時候照藍光是多此一舉。媽媽聽后說，那我們先不照吧。

　　情況還不是很糟糕，醫(yī)生也沒有多說什么。

　　第三第四天，皮測膽紅素，指標已經(jīng)節(jié)節(jié)長高。兒科醫(yī)生告訴孩子的媽媽，指標不樂觀，還是積極處理比較好。不過但皮測不夠準確，需要抽血化驗才能獲得準確的指標。

　　媽媽說，孩子這么小，抽血怕受不了；而且我問過相熟的醫(yī)生了，他說過孩子黃疸很正常，過幾天就會好。拒絕的語氣，體現(xiàn)對醫(yī)生的不信任。

　　無奈，醫(yī)生向媽媽出具了拒絕治療的知情同意書，媽媽爽快地簽了字。

　　一直到第六天早上，黃疸情況越來越嚴重，醫(yī)生輪流勸說，都被媽媽擋住。轉(zhuǎn)新兒科病房，照藍光，不同意；抽血確認指標，也不同意。

　　她認為，她一定不會上醫(yī)生“過度治療”的當，更加不會讓醫(yī)生傷害幼小的孩子。一張又一張的拒絕治療的知情同意書，她都毫不猶豫就簽了。

　　第六天一早，她出院了。出院前，醫(yī)生在出院醫(yī)囑上寫道：“務必轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療。”

　　回去一天后，孩子先是煩躁不安，不肯吃奶，隨后精神越來越差。撐到晚上，家人還是把孩子抱回了醫(yī)院。

　　我看到這個孩子的時候，孩子已經(jīng)奄奄一息。他的皮膚很黃很黃，不是平常新生兒黃疸的亮黃，而是黃中帶灰，死灰的灰。

　　我心里大叫不好。一邊立即呼叫同事協(xié)作，迅速給孩子上監(jiān)護，打針，氣管插管；一邊通過快速通道聯(lián)系其他科室，把孩子收入住院。孩子需要換血治療，將血液中過高的膽紅素盡快置換出來，以挽救生命。

　　手續(xù)后續(xù)再補辦，費用后續(xù)再補繳。

　　準備就緒后，醫(yī)生、護士護送孩子到新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。

　　進NICU大門那一刻，孩子媽媽拉住我，說：“醫(yī)生我錯了，請一定要救救我的孩子！”

　　然而孩子病情實在太重，來醫(yī)院實在太晚，在NICU過床的時候，孩子心率下降，生命不能維持。

　　我們立即對孩子進行心肺復蘇（CPR）。半小時后，孩子的心跳沒有恢復。

　　一般而言，這時候可以終止心肺復蘇，宣告孩子死亡。但面對這是個原本只需要藍光照射等簡單治療就可以治愈的孩子，我們實在不甘心。

　　由于我們的復蘇搶救都很及時，一直持續(xù)高質(zhì)量的CPR，搶救小組都希望能見到奇跡發(fā)生，搶救又多持續(xù)了半小時。

　　奇跡沒有發(fā)生。

　　向家屬宣布死亡并不是一件容易的事，尤其是可以預見家長一定會悲痛欲絕的時候。

　　我打開門，看見一雙雙期待的眼睛。

　　“我們盡力了，但孩子沒有救回來。”

　　“死亡時間是20點15分。”

　　媽媽的慘烈哭聲響徹走廊。我早已經(jīng)疲憊不堪，聽到媽媽的哭聲，頭腦一片空白。

　　有些病，就像之前那兩名基因缺陷的孩子，由于醫(yī)療技術還沒發(fā)展到相應的水平，孩子最終不治，醫(yī)生還能安慰家長，讓其接受現(xiàn)實，不要太過悲痛自責。而這一例，在宣布孩子死亡后，我一句話也說不出來。

　　孩子死于嚴重黃疸引發(fā)的膽紅素腦病。膽紅素腦病，一旦發(fā)生，腦損害無法逆轉(zhuǎn)，就算孩子救回來，長大后也將是智力低下，缺乏自理能力，需要有人照顧一生。

　　孩子爸爸攙扶著媽媽回到入院處補辦住院手續(xù)。人都死了，才辦住院手續(xù)，這種情形實在讓人實在不忍。

　　我看到一張張拒絕治療知情同意書，內(nèi)心極為復雜。可笑？同情？憤怒？痛恨？我說不清。

　　作為醫(yī)生，我不知道孩子這短暫的一生給爸爸媽媽帶來了什么，但我知道孩子沒有給爸爸媽媽帶來什么。

　　我想了很多，終于想到幾句安慰的話。

　　我說，我們這么努力地搶救，仍然沒有把他留住，也許是因為他知道就算活過來，他也不可能再好了，是爸爸媽媽一輩子的拖累。孩子不是來討債的，他以這樣的方式離開，他對得起你們。

　　可是，你們對得起他么？我心里想。

　　爸爸媽媽聽到我的安慰后，沉默不語，再一次淚如雨下。

　　沒有后悔藥，一切已太遲。