談起中國醫(yī)療問題，特別是公立醫(yī)療服務(wù)問題，大家都會說是體制頑疾。這里的體制也許是醫(yī)療制度，也許是管理體制，也許是醫(yī)院內(nèi)部管理，都有。體制頑疾究竟會如何影響每一個醫(yī)生的診療態(tài)度和決策，如何影響每一個普通患者的診療體驗？帶著這個問題，筆者分別體驗了幾個典型的公立醫(yī)院以及被稱為公立醫(yī)院改革樣板間的港大深圳醫(yī)院，看看針對同一種疾病，不同體制下的醫(yī)生會做怎樣的診斷決策，患者的體驗又會有哪些深刻不同。
先要說明的是，這次體驗并非像“茶水驗?zāi)?rdquo;一樣“釣魚體驗”，治療的疾病都是筆者需要解決的健康問題；其次，體驗過程完全獨立，全部自費；第三，體驗正趕上港大深圳醫(yī)院開放月，設(shè)有加班號，全體工作到晚上7點30分，期間可以現(xiàn)場預(yù)約，所以體驗流程和感受與平?？赡軙灰粯樱ū热缭瓉眍A(yù)約檢查會很長時間），官方數(shù)據(jù)顯示開放月期間醫(yī)院門診預(yù)約量已達到4622人次，筆者在診室內(nèi)的時間均為5-7分鐘，和其他公立醫(yī)院差別不大。第四，筆者分別體驗了乳腺中心、婦科和呼吸科。第五，不針對具體的醫(yī)生，因為筆者認(rèn)為醫(yī)生的診療行為是多重制度和顯示困境綜合的結(jié)果，細(xì)節(jié)決定一切。第六，本文描述客觀過程，但也會穿插筆者的思考。
統(tǒng)統(tǒng)不見藥品，重要的是痛點找到了
看了醫(yī)生，花了錢，沒有藥，挺虧的？！——這種商品消費心理到底合理不合理？看完下面的體驗，也許你就頓悟了錢、藥、健康和需求的關(guān)系。
港大深圳醫(yī)院乳腺中心，診金100元，掛號1元。我預(yù)約掛號的等候時間為10分鐘，候診的時間段是10:30-11:00，和醫(yī)生交流的時間基本上是3分鐘，加上診療和查體，時間差不多是5-7分鐘。
和醫(yī)生很自然打招呼后，面對面坐下來。交流時候，我和醫(yī)生的目光是有碰撞的。醫(yī)生在詢問病情的過程中，感到我可能有點緊張，當(dāng)時我一直都站著，醫(yī)生隨后讓我坐下來，鼓勵我別緊張，“不要為病情擔(dān)憂，有我在呢。”她還做了半個鬼臉。
接下來是問病情、查體。醫(yī)生就會拍拍我的肩膀，很溫柔地告訴我：“放松。”我告訴醫(yī)生：“其實我有一個地方特別擔(dān)心（也就是我的痛點），查了好多次，那里摸上去是很硬的，也很疼。”然后，我指了指位置。查體時間差不多2分鐘。醫(yī)生告訴我：“你擔(dān)憂的部位其實沒有大礙，你說疼的地方，很硬，其實是骨頭，其實沒有必要做彩超，但是如果實在不放心，可以安排預(yù)約一個。”
幸運的是，我約到了當(dāng)天彩超的加班號。從等待到彩超完畢，一共花了30分鐘，在彩超室里呆了10分鐘，做彩超的費用是135元。彩超室里面，醫(yī)生讓我離她比較近些，我也告訴了醫(yī)生一直疼痛的地方。醫(yī)生開始檢查，我平躺仰頭，胳膊向上放，抬頭能看到屏幕。醫(yī)生每劃一次，上面的圖像我都可以得很清楚。醫(yī)生做彩超很仔細(xì)，每一個地方都要很慢地滑動兩次，有囊腫的地方，她會在屏幕上做標(biāo)記，我也能看懂。她會邊看，邊告訴我。查到我一直疼痛得那個部位，醫(yī)生停留時間更長，她告訴我是皮下脂肪瘤，不要緊的。
這樣，我便結(jié)束了所有檢查，拿著檢查報告，我回到了科室。分診臺的護士建議我排號，因為醫(yī)生還在值班，當(dāng)時排號的人是3位。醫(yī)生看了報告后告訴沒事，但要囊腫要注意一下，她建議我三個月到六個月到醫(yī)院復(fù)查，但并沒有開藥。
這次體驗整體的感受涉及兩個問題：一個是費用和藥物的問題，另一個是找需求、找痛點的問題。
就費用和藥物問題來說，在港大深圳醫(yī)院乳腺中心，我就診花的費用是100元診金+135元彩超費用+1元掛號費=236元，抗生素、中成藥、各種貼，統(tǒng)統(tǒng)看不見。乳腺的問題，我也曾經(jīng)到北京朝陽醫(yī)院就診，也做了查體，也做了彩超，診斷結(jié)果也是
乳腺增生+囊腫，和醫(yī)生交流的時間也是5-7分鐘。醫(yī)生給我開的藥物是小金丸（5盒）以及紅外線乳貼（10貼），具體價格已經(jīng)不記得了。這兩種藥物其實我都沒用完，直到前陣子才處理掉。當(dāng)時花費“80元掛號費+彩超檢查費+藥物費”，整體就醫(yī)費用為400-500元。兩個醫(yī)院，診療時間都差不多，體驗感受完全不一樣，結(jié)果也不一樣。
第二個問題是患者的需求、痛點怎么才能找到，什么才是對患者最好的，是不是少開藥、少開檢查對患者就是好呢？后來，我和這里的醫(yī)生交流，他們的回答是：顯然不是。最好的診療計劃是有沒有以患者為中心，患者的問題解決了沒有。多開藥、多檢查，這些自然是對身體不好，但當(dāng)患者需要用藥物解決問題的時候，需要用檢查來判斷的時候，醫(yī)生就必須給出合適的診療計劃了。
對患者最好？這個真實的醫(yī)療需求很難把握。既有的大環(huán)境下，能做得最好嗎？
“恐怖”的檢查，其實也能溫情脈脈
古語說：“一句話說得合宜，就如金蘋果在銀網(wǎng)子里。”良好的醫(yī)患溝通也可以達到這樣的效果，能把痛苦的檢查過程變得不那么沉重，甚至還有暖暖的人情味。
港大深圳醫(yī)院婦科，診金100元，掛號費1元，預(yù)約時間段為16:30-17:00，我和醫(yī)生交流的時間也基本上是5-7分鐘。
醫(yī)生抬頭正面和我打招呼：“Hi！你好！”我：“醫(yī)生你好！”打招呼很自然，于是我們就開始交流了。醫(yī)生根據(jù)我填寫的診前疾病調(diào)查表，確認(rèn)了很多問題。有一段時間，我沉溺于自己的表達。醫(yī)生看著我的眼睛，跟我說：“稍等一下，你沒有說到重點上。”于是我們接下來又聊病情了，聊過一段時間后，我明白我的表述可能已經(jīng)給醫(yī)生造成了困擾。醫(yī)生開玩笑說：“可能這屬于有潔癖的擔(dān)憂。”
在溝通過程中，醫(yī)生很關(guān)心的我的整體情況。她看著我填過的表，很認(rèn)真地跟我說：“其實該考慮生孩子了。”（我樂?。┪遥?ldquo;就是因為不確定自己是否健康，所以不敢要孩子。”這時候醫(yī)生已經(jīng)知道我的訴求了：一個是擔(dān)心，一個是不知道疾病到底怎么回事、怎么樣了。
醫(yī)生說：“我來看一下吧。”她還提醒，應(yīng)該定期做婦科檢查，我告訴她我不喜歡做婦科檢查，每次做都很緊張，不舒服，被訓(xùn)過好多次了，所以很少做。醫(yī)生安慰我說：“這個檢查啊，確實，沒有人會愿意做。”原來，我一直覺得是我自己的問題，沒想到大家都不愿意做，醫(yī)生開玩笑其實也很放松了。我還告訴了醫(yī)生過去檢查遇到的種種困惑，醫(yī)生很干脆地說：“下次帶著檢查結(jié)果過來，我給你看。”
和醫(yī)生溝通不僅有來有回，鼓勵也是不錯的體驗。比如檢查結(jié)束后，提取物放在一個管子里，醫(yī)生遞給我一個黑色水筆，告訴我把我的名字寫在上面就可以。當(dāng)時，桌上有兩個裝分泌物的管子，我不知道該寫哪個，就問醫(yī)生：“是不是這個？”醫(yī)生說：“對——是的，做得很好，就是這個。一個星期后取檢查結(jié)果后復(fù)查，記得拿著這個（簡易掛號單）。”
簡易掛號單的作用就是可以找負(fù)責(zé)的醫(yī)生看報告，不用花診金，不像普通醫(yī)院復(fù)查還要掛個全額號。一個星期后復(fù)查，醫(yī)生見到我看了片子的第一句話是：“恭喜啊！沒有問題的！”我也很高興，咨詢了一些事情。最后道別時醫(yī)生說：“你真愛笑啊，我見到你就很高興。”我說：“我也是！謝謝您??！辛苦了！”
這是一個完整的就醫(yī)流程，花了一個星期時間，看醫(yī)生兩次，就診費用是100元診金+150元彩超費用+2元掛號費（初掛號1元，復(fù)診1元）=252元，沒有開任何藥品。平常所見，婦科則是各種檢查，好一點的是檢查，多一些的那就各種宮頸糜爛、細(xì)菌性
陰道炎等等一堆名詞就來了，后果當(dāng)然也是吃藥。有一次不知道哪根神經(jīng)錯亂了，跑到居住地附近的民營醫(yī)院看病，覺得看個
婦科病應(yīng)該沒問題，結(jié)果最后被告知是宮頸糜爛，做理療，開了一大堆中藥，好幾百塊錢，最后其實我只吃了一盒，其余的都扔了?；ㄙM就不說了，這么一通大家算都能算得出來，這些藥就花了400多。最后的結(jié)果是怎樣，花錢買安心了。
和乳腺中心體驗稍不一樣，除了不開藥之外，感受最深的是醫(yī)生對患者全方位的關(guān)注，醫(yī)生與患者之間的互動和溝通，讓痛苦的檢查過程變得不再沉重。相同的檢查，過去在北大系醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、體檢中心都看過，體驗都不一樣。在北醫(yī)三院，一個醫(yī)生曾經(jīng)這樣訓(xùn)斥：“脫褲子！坐上去！”“你怎么不上去啊，不是告訴你躺床上嗎？”“褲腿脫1條，留1條！”“你沒做過婦科檢查嗎？”“往下挪，往下挪！”“怎么？我這不是在一步一步教你嗎？”真是怕極了啊。每次去婦科檢查真的是很頭疼的一件事兒，當(dāng)然不是所有醫(yī)生都這樣，但已經(jīng)遇到好幾個了。
分辨真實醫(yī)療需求和防御性醫(yī)療需求，難嗎？
接下來是呼吸科對比體驗。同樣的時間，做同樣是事兒，為什么效果不一樣呢？這是檢查后最想問自己的一個問題。
在港大深圳醫(yī)院呼吸科，診金是100元，預(yù)約時間段是在11：00-11:30，整個就診時間10分鐘內(nèi)，當(dāng)時等候的人是6個人。醫(yī)生正面打招呼讓我坐在她的斜側(cè)，這個方向能看到她寫的電子病歷。
醫(yī)生問到的關(guān)鍵問題：病情持續(xù)了多長時間，除了
咳嗽是否有其他癥狀，是否發(fā)熱，咳嗽加重的時候一般是什么時候。我的回答其實也很簡單：感冒持續(xù)三周，只有咳嗽，咳嗽起來控制不住，不發(fā)熱，不
流鼻涕，不流眼淚，有時碰到冷空氣如空調(diào)或者花香會咳嗽，話說多了也會咳嗽。接下來，醫(yī)生讓我張開嘴，看是否嗓子有發(fā)炎，接下來開始用聽診器，胸前胸后、左邊右邊，并指導(dǎo)我如何呼吸。聽診器落到身上后，等我有規(guī)律地呼吸兩次后拿開，整個過程自然溫柔。
她對病情的診斷是“感冒后咳嗽”。她告訴我：“感冒后咳嗽，一般一個月內(nèi)就會好，但是現(xiàn)在癥狀加重需要注意一下。”醫(yī)生的病歷體格檢查是這樣描述的：“神清，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊。”醫(yī)生的診療計劃是：“復(fù)方甲氧那明膠囊、地氯雷他定分散片、鹽酸多西環(huán)素片。”她告訴我：“戒煙戒酒、生冷辛辣食物忌吃，藥量是一個星期的，如果癥狀不緩解的話需要來就診。”醫(yī)生開了一個星期的藥，藥房取藥，藥是裝在密封的小袋子里的，藥師在上面貼上了電子打印的服用方法。這次就醫(yī)過程中，我一共花了診金100元+掛號1元+藥品費41.61元=142.61元。
之后，我去了北大深圳醫(yī)院。當(dāng)時醫(yī)院基本上快下班了，掛號排隊都沒有等很長時間，掛號費21元，當(dāng)然還是去呼吸科，看病的醫(yī)生職稱是副主任醫(yī)師，年齡比較大了，我待在醫(yī)生診室里的時間也是5分鐘。
醫(yī)生把大部分精力都放在了寫紙質(zhì)病歷上，醫(yī)生一邊寫病歷，一邊問話，偶爾抬頭斜眼瞅一眼。醫(yī)生的問題包括：咳嗽多長時間，怎么不好。我的回答是：干咳三個星期。
醫(yī)生接下來用聽診器了，也是胸前胸后，左邊右邊，但是并沒有指導(dǎo)如何呼吸，每一次聽診的時候，我也沒有完成兩個呼吸，聽診很快就結(jié)束了。“拍個片子吧，明天來找我。”醫(yī)生說：“畢竟你也咳嗽三個星期了。”醫(yī)生在病歷上寫著：“咳嗽一個月，咽部充血，雙肺無干濕羅音。臨床診斷是支氣管炎。”拍片子的費用是75元。
給我的思考是，在真實醫(yī)療需求和防御性醫(yī)療之間，真的那么難界定嗎？怎么開藥、怎么做檢查才是最合適呢？為什么要做這種檢查？怎么做？明白患者的需求后，一系列基于循證醫(yī)學(xué)的診療規(guī)范才是做好醫(yī)療服務(wù)的根本。余下的，留給讀者思考吧！
最后我想說的是：其實我很羨慕港大深圳醫(yī)院的醫(yī)生，因為他們能夠快樂地工作，而不用因為考慮其他太多外界的因素，使行醫(yī)過程充滿苦澀的。其實，患者體驗不好的時候，醫(yī)生的體驗應(yīng)該也不好吧。上面很多細(xì)節(jié)都可以對公立體制的問題浮想聯(lián)翩，表面看很多是管理問題，實則參雜了復(fù)雜的利益糾葛。最近黃潔夫先生說了一句話，醫(yī)改是要改醫(yī)院，不是醫(yī)院搞醫(yī)改！一語中的，里面有多少無奈啊，也許患者和醫(yī)生最能體會其中的含義了。
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