點(diǎn)評

　　告訴患者“我會和你一起努力”

　　馬麗

　　如何告知壞消息？這對醫(yī)生尤其對腫瘤科醫(yī)生來說，無疑是一項(xiàng)帶有挑戰(zhàn)性的工作?；颊叩娜烁裉攸c(diǎn)、心理承受能力，以及對死亡的理解等都有所不同，這就需要醫(yī)護(hù)人員要因人而異掌握多種靈活的溝通方式。正如謝淑萍老師的文章所言“在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，以合適的方式告訴病人壞消息，這是一門課程，是一門學(xué)問”，它不僅要求醫(yī)護(hù)人員掌握全面的醫(yī)療知識，還要擁有高超的溝通技術(shù)，包括如何建立信任關(guān)系，使用恰當(dāng)?shù)脑~語（包括肢體語言），以及如何做到充分的共情，設(shè)身處地為患者考慮，理解他們的感受、想法、需求等。

　　文章中，謝淑萍老師在3年前就對患者進(jìn)行過心理輔導(dǎo)，與患者建立了信任的關(guān)系。有了這種信任關(guān)系之后，再去向患者告知壞消息，就會更容易被接受。在此次溝通中，謝護(hù)士長應(yīng)用了很多心理學(xué)技術(shù)，譬如，她問：“老趙，你是怎么看待自己的病情？你現(xiàn)在狀況如何？”這就是通過一種開放式的提問來了解患者對疾病的認(rèn)知和內(nèi)心的想法，這樣可以減緩患者的緊張情緒，降低患者的心理抵抗，為下一步告知壞消息做好鋪墊。接著，她又說：“老趙，我知道你很痛。因?yàn)槟愕牟∏楝F(xiàn)在有一些變化，腰椎上出現(xiàn)了亞臨床灶。”這句話在整個(gè)溝通中起了關(guān)鍵作用，值得注意的是，這里首先運(yùn)用了心理學(xué)上的共情技術(shù)——對患者的情感進(jìn)行深入共情——“我知道你很痛”。這句話還有另一層意思：我選擇告訴你，是因?yàn)橄嘈拍阌心芰μ幚碜约旱氖虑椤?/p>

　　我們再看看患者的反應(yīng)：“他怔了一下，隨后似乎略微放松下來……”，正如謝淑萍老師所言，“其實(shí)病人接受壞消息的承受能力比我們想象得要強(qiáng)得多”。同時(shí)，作者在告知病情時(shí)，非常注意措辭，會盡量避免使用很有刺激性的字詞，而是選擇用患者容易接受的字詞婉轉(zhuǎn)地描述病情，這樣既滿足了患者的知情權(quán)，又充分考慮了患者的感受。此外，在整個(gè)溝通過程中，作者非常注重肢體語言的使用，如“悄悄地坐在他床邊”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真誠溫暖的態(tài)度，以及患者能接受的方式，向腫瘤患者告知壞消息，讓這種溝通達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)——患者開始振作起來，勇敢接受化療。

　　而對于一些依賴性人格、心理相對脆弱的患者，直接告知壞消息也許會加劇他們的不安、恐懼，甚至導(dǎo)致精神崩潰，加快其死亡進(jìn)程。這時(shí)候，借由善意的謊言不斷地給予患者希望，并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，可以使患者隨著時(shí)間的推移逐漸變得可以接受壞消息。

　　總之，讓患者清楚自己的病情，同時(shí)又不讓他們感到絕望，是醫(yī)患溝通的目標(biāo)之一。而如何向患者告知壞消息，則需要每一位醫(yī)護(hù)人員懷揣一顆真誠助人的心，在臨床實(shí)踐中多加體會和總結(jié)提升。其實(shí)，幫助腫瘤患者學(xué)會正視疾病，就是幫助他們很好地面對生和死。愿他們未來的路上，永遠(yuǎn)有我們醫(yī)護(hù)人員深情的注視。（作者單位：河南省鄭州市第一人民醫(yī)院心理科）

　　鏈接：兩種文化背景下的“告知”模式

　　如何告知患者壞消息，西方的SPIKES模式和東方的SHARE模式可作為借鑒。

　　SPIKES模型

　　該模型是把告知壞消息過程分為6步：

　?。?）設(shè)置（Setting）：醫(yī)生需要預(yù)留充足的時(shí)間，并安排一個(gè)不被打擾的環(huán)境，做好與患者談話的準(zhǔn)備。

　　（2）了解患者認(rèn)識（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對自身疾病的認(rèn)識程度，以便預(yù)設(shè)在交談中的開放程度。對于那些確信自己未患癌癥的人，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其癌腫已轉(zhuǎn)移，患者可能會崩潰。

　?。?）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者想了解治療的過程及預(yù)后，而家庭貧困、文化水平低的患者可能最關(guān)心的是哪種治療最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。了解患者的期望會使得談話的目的性更強(qiáng)。

　?。?）提供知識（KnowledgeProviding）：以深入淺出的語言為患者提供醫(yī)學(xué)知識。舉例來說，一位患者需行術(shù)前化療，患者問：“為啥不直接手術(shù)？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術(shù)可能會切不凈，或在切干凈的同時(shí)切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術(shù)。”通過這樣生動的比喻，患者就容易明白。

　?。?）共情（Empathy）：以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)。讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注、理解和支持。如，在患者哭泣時(shí)，遞上一張紙巾，或拍拍其后背，并告訴他：“我知道你現(xiàn)在很難過。”

　?。?）總結(jié)（Summery）：總結(jié)這次溝通的重要信息，通過讓患者復(fù)述來檢查患者的理解程度，并告訴患者如有問題可聯(lián)系醫(yī)生。

　　SHARE模型

　　該模型認(rèn)為，良好的溝通應(yīng)具備四要素：

　?。?）支持的環(huán)境（Supportiveenvironment）：這類似SPIKES模型中的“設(shè)置”，不過增加了“建議家屬一同在場”內(nèi)容，因而更符合東方文化。

　　（2）如何告知壞消息（Howtodeliverthebadnews）：誠實(shí)、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復(fù)使用“癌癥”字眼，用詞謹(jǐn)慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者或家屬提問。

　　（3）提供附加信息（Additionalinformation）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對患者日常生活的影響、患者的擔(dān)憂等。

　?。?）提供保證及情緒支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表現(xiàn)出真誠溫暖的態(tài)度，鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)情緒，維持患者的求生意志，對患者說“我會和你一起努力”。