“研究表明，邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的老百姓，醫(yī)療費(fèi)用是決定其就醫(yī)診治的第一位因素。很多老百姓由于支付不起費(fèi)用，而選擇忍耐而放棄治療。”

　　“盡管研究設(shè)計(jì)很完美，隨訪很規(guī)范，但患者的實(shí)際心理，醫(yī)生是否真正能全部理解。醫(yī)生隨訪時(shí)問(wèn)：“每天按醫(yī)囑吃藥了嗎？”很多患者為了迎合醫(yī)生的詢問(wèn)：“吃了！”事實(shí)上，很多患者出于各種原因，沒(méi)有遵醫(yī)囑，而是敷衍醫(yī)生而已。這樣的研究結(jié)果，真實(shí)性不言而喻。”

　　近日，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃榕翀教授接受記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策在醫(yī)療過(guò)程中舉足輕重，如若沒(méi)有醫(yī)患雙方的共同溝通、討論并進(jìn)行決策，整個(gè)醫(yī)療的質(zhì)量肯定不盡人意。

　　中國(guó)研究進(jìn)行時(shí)

　　黃榕翀教授表示，醫(yī)療決策是醫(yī)療過(guò)程的重要組成部分。傳統(tǒng)臨床醫(yī)療決策模式多是醫(yī)生主導(dǎo)而患者被動(dòng)接受的家長(zhǎng)式模式、醫(yī)生告知患者而后患者知情同意模式或者醫(yī)生告知患者病情而后患者主導(dǎo)決策模式。上世紀(jì)90年代，醫(yī)患臨床共同決策研究（SDM）首先在英國(guó)出現(xiàn)，并首先在癌癥治療決策領(lǐng)域進(jìn)行，患者作為醫(yī)療決策的參與者和實(shí)踐者被引入醫(yī)療決策過(guò)程，更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同溝通、討論并進(jìn)行決策的重要性，從而提高醫(yī)療過(guò)程中患者滿意度、提升患者心理感受、增強(qiáng)醫(yī)患間信任、提高藥物治療依從性等。

　　“一直以來(lái)，我國(guó)這一研究尚處于空白階段。”黃榕翀教授介紹，直到2013年12月，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授共同支持下，由美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心KER研究中心VictorM.Montori教授和美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院HenryH.Ting教授指導(dǎo)，作為梅奧診所KERUnit合作研究者、黃榕翀教授牽頭國(guó)內(nèi)研究，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

　　和大連市第三人民醫(yī)院共同參與完成了國(guó)內(nèi)第一項(xiàng)中國(guó)醫(yī)務(wù)人員臨床共同決策態(tài)度的注冊(cè)調(diào)查研究。

　　據(jù)悉，正在進(jìn)行的中國(guó)冠心病患者臨床共同決策態(tài)度調(diào)查即將揭曉，相關(guān)系列研究結(jié)果已經(jīng)在多個(gè)大型學(xué)術(shù)會(huì)議上做口頭報(bào)告，最新研究結(jié)果將在2015年7月于悉尼召開(kāi)的循證醫(yī)學(xué)和臨床共同決策2015（ISDMISEHC2015）大會(huì)上進(jìn)行報(bào)告。

　　經(jīng)過(guò)培訓(xùn)半數(shù)醫(yī)生愿意進(jìn)行共同決策

　　黃榕翀教授強(qiáng)調(diào)，該調(diào)查顯示，中國(guó)年輕醫(yī)師盡管對(duì)SDM過(guò)程并不了解，也存在諸如臨床工作繁忙、時(shí)間少、醫(yī)療體制限制以及患者文化程度低、信任不足等問(wèn)題，但通過(guò)使用SDM決策工具（他汀選擇）、觀看SDM過(guò)程錄像等方式，超過(guò)一半的醫(yī)生愿意在今后臨床決策工作中考慮使用這種決策模式。

　　同時(shí)，研究小組成員在接受一系列SDM相關(guān)培訓(xùn)后，應(yīng)用美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心提供的在線決策工具進(jìn)行了冠心病患者他汀選擇治療的探索性研究。

　　研究共納入80例冠心病患者，利用在線決策工具，醫(yī)生詳細(xì)分析每一位患者的危險(xiǎn)評(píng)分和應(yīng)用他汀后的獲益程度，告知患者應(yīng)用他汀的利弊，根據(jù)患者意愿與患者共同做出是否應(yīng)用他汀的選擇，并對(duì)所有患者完成1年隨訪，探討中國(guó)冠心病患者對(duì)臨床共同決策方式的態(tài)度、藥物依從性、臨床決策與臨床結(jié)局間關(guān)系等。

　　共同決策基于三個(gè)層面

　　之前就職美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心，現(xiàn)為美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院任CFO（首席醫(yī)療運(yùn)營(yíng)官）的HenryH.Ting教授指出，臨床質(zhì)量管理在國(guó)內(nèi)尚屬比較新鮮的理念，而這一理念卻在梅奧經(jīng)歷了一百年的沉淀。梅奧醫(yī)學(xué)中心將“患者需要的就是我們要做的”這樣人文關(guān)懷的理念細(xì)節(jié)化，并強(qiáng)調(diào)每一個(gè)基層醫(yī)護(hù)人員和工作人員的智慧和觀察力對(duì)上層管理策略制定、修改的重要性，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和上下級(jí)溝通，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科和多中心合作，將質(zhì)量管理的每個(gè)細(xì)節(jié)制定成相應(yīng)方案，對(duì)所有員工進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)，而這些培訓(xùn)不同于醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)醫(yī)療理論和醫(yī)療技術(shù)，而是醫(yī)療流程的規(guī)范化。

　　Henry指出應(yīng)該從三個(gè)方面綜合決策：（1）研究證據(jù)；（2）患者取向；（3）患者背景。決策應(yīng)是由患者和醫(yī)生共同做出的，只有這樣的

　　決策才能做到以患者為中心和個(gè)體化的醫(yī)療。Ting提出，研究證據(jù)在醫(yī)療決策中的權(quán)重僅占到1/3，而患者取向和患者背景是另外兩個(gè)重要因素。

　　Ting強(qiáng)調(diào)，對(duì)于有些患者而言選擇哪項(xiàng)治療都無(wú)絕對(duì)的對(duì)與錯(cuò)，但需和患者一起作出決策，尊重患者取向。在既往醫(yī)療實(shí)踐中，由于信息和職業(yè)背景的絕對(duì)不對(duì)稱，醫(yī)生處于絕對(duì)的權(quán)威地位，患者幾乎沒(méi)有參與的機(jī)會(huì)，但是醫(yī)療實(shí)踐的對(duì)象是患者，他們有思想和有感情，醫(yī)生必須尊重其選擇。

　　隨著中國(guó)社會(huì)的發(fā)展和人們整體知識(shí)水平、文化素質(zhì)的提高，以患者為中心的醫(yī)療決策也必將越來(lái)越得到重視。Ting教授強(qiáng)調(diào)，除療效和安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之外，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者方面的因素、特別是費(fèi)用。這就需要綜合權(quán)衡、考慮患者的實(shí)際情況并尊重其取向。