歐洲急性心衰早期管理指南15大要點(diǎn)

　　1、AHF通常指初次發(fā)生，或慢性心衰的癥狀和體征迅速惡化，同時(shí)伴腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP）升高的臨床情況。該指南首次將BNP/NT-proBNP納入定義。

　　2、急性冠脈綜合征導(dǎo)致的AHF，應(yīng)突出“及時(shí)治療”理念。其他因素導(dǎo)致的AHF也應(yīng)盡可能早接受治療。

　　3、對(duì)處于院前階段的AHF患者，下列措施能帶來早期獲益。如早期（如急救車內(nèi)）無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等；若氧飽和度<90%，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氧療；無創(chuàng)通氣也是呼吸窘迫患者的早期治療措施；根據(jù)患者血壓情況和（或）充血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用；盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院。早期行利鈉肽檢測(cè)也將帶來益處（包括指尖測(cè)利鈉肽）。一旦患者進(jìn)入急診/CCU/ICU，需立即同時(shí)開展確診和治療工作。

　　4、完善入院臨床評(píng)估及臨床調(diào)查。對(duì)于疑似患者，要及時(shí)評(píng)估呼吸困難的程度、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心律，記錄：（1）呼吸困難嚴(yán)重度，包括呼吸頻率、是否能仰臥、呼吸力度及缺氧程度；（2）血壓（舒張期及收縮期）；（3）心律及心率；（4）體溫情況，是否存在低灌注征象（如四肢闕冷、脈壓變窄或精神淡漠）；（5）對(duì)以上問題要反復(fù)評(píng)估，這有利于AHF的診斷和治療。

　　5、注重基本檢查。如心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查[肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP、肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）、D-二聚體、血糖、血常規(guī)等]、床旁X胸片、超聲心動(dòng)圖等，有助于了解患者病因。指南特別指出，患者應(yīng)每1~2天復(fù)查Cr和BUN、電解質(zhì)、BNP/NT-proBNP，重癥患者要注重監(jiān)測(cè)。

　　6、對(duì)護(hù)理提出具體要求：（1）要有安全適宜的診治環(huán)境；（2）客觀記錄患者的治療反應(yīng)和相關(guān)癥狀、體征；（3）合理制訂出院計(jì)劃或轉(zhuǎn)診至多學(xué)科疾病治療部門。同時(shí)要注重對(duì)患者的心理輔導(dǎo)和與家屬的恰當(dāng)交流。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化并及時(shí)與醫(yī)生溝通。

　　7、對(duì)氧療及輔助呼吸做出具體指導(dǎo)：（1）使用血氧飽監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）。（2）入院后評(píng)估患者血液酸堿度，尤其適用于有急性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病病史患者。（3）若SpO2＜90%，應(yīng)考慮氧療。中度心衰患者中即可檢測(cè)到SpO2下降；根據(jù)需要，吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)可提高到100%，并根據(jù)SpO2調(diào)整。對(duì)于呼吸困難明顯的患者，指南特別提出應(yīng)盡早使用無創(chuàng)通氣治療，甚至在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，就應(yīng)該盡早應(yīng)用，并推薦了PS-PEEP模式。

　　8、為了改善癥狀，指南提出要早期給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑。起始即靜脈注射呋噻米20~40mg，對(duì)急性失代償?shù)幕颊邉t起始劑量不小于既往最大口服量。若患者收縮壓正常或偏高（收縮壓≥110mmHg），可以予靜脈注射血管擴(kuò)張劑。需說明的是，靜脈利尿劑的最佳劑量及給藥時(shí)間尚無足夠的指導(dǎo)依據(jù)。指南建議，在合并快心室率房顫的AHF患者中，可以靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物，此時(shí)，β受體阻滯劑也是一線推薦用藥。

　　9、在AHF中應(yīng)慎重使用的藥物（不包括心原性休克）。（1）不推薦將阿片類藥物作為AHF常規(guī)用藥；（2）對(duì)于收縮壓>110mmHg的患者，沒有指征使用縮血管藥物；當(dāng)?shù)托呐叛扛纳埔院螅獕悍€(wěn)定，就應(yīng)停用擬交感活性藥物。

　　10、當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療：（1）對(duì)于心衰失代償而出現(xiàn)AHF的患者，應(yīng)盡力維持改善患者預(yù)后和癥狀的口服藥物；（2）對(duì)于新發(fā)AHF患者，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡力啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療。特別指出，β受體阻滯劑可以在除心源性休克外的其他AHF患者中安全使用。

　　11、急診室出院注意事項(xiàng)。對(duì)于病因明確，反復(fù)住院的急性失代償部分的患者，經(jīng)過急診治療，符合以下條件即可出院：（1）患者主訴病情改善；（2）靜息心率<100次/min；（3）無站立低血壓；（4）尿量正常；（5）室內(nèi)血氧飽和度>95%；（6）無或中度腎功能惡化。需要強(qiáng)調(diào)，急診快速通道出院后，應(yīng)立即啟動(dòng)慢病管理計(jì)劃。新發(fā)AHF患者不能從急診直接出院回家，需中間病房進(jìn)一步明確病因，繼續(xù)治療，之后再進(jìn)入管理計(jì)劃之中。

　　12、病房及ICU/CCU治療要點(diǎn)：（1）應(yīng)將患者安置于可立即開展心肺復(fù)蘇的場(chǎng)所；（2）需?？谱o(hù)士護(hù)理及醫(yī)師治療；（3）推薦高?；颊呷隒CU專科治療；（4）應(yīng)設(shè)置AHF患者的綠色通道。

　　13、院內(nèi)監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)。（1）患者需每天稱重，并有準(zhǔn)確的體液平衡記錄表；（2）給予標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)包括脈搏、呼吸頻率和血壓；（3）每天檢測(cè)腎功能及電解質(zhì)情況；（4）出院前檢測(cè)利鈉肽有助于制定出院后治療方案。

　　14、制定出院標(biāo)準(zhǔn)及高危患者隨訪計(jì)劃：（1）出院標(biāo)準(zhǔn)：出院前24h血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量正常、標(biāo)準(zhǔn)口服藥物治療且腎功能正常；已被告知自我護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。（2）隨訪計(jì)劃：入組疾病管理系統(tǒng)；出院1周內(nèi)主治醫(yī)生隨訪；慢性心衰患者納入心衰隨訪隊(duì)列。

　　15、心原性休克診療要點(diǎn)：（1）定義為血容量充分，但仍存在低血壓（收縮壓<90mmHg）及低灌注的疾病表現(xiàn)；（2）對(duì)于疑似心原性休克的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查；（3）需動(dòng)脈導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)；（4）監(jiān)測(cè)心原性休克患者血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的最佳方式尚無定論，包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管；（5）如果患者無容量負(fù)荷過重證據(jù)，推薦補(bǔ)充容量可作為一線療法；（6）可使用多巴酚丁胺增加心輸出量，可考慮左西孟坦，

　　尤適用于口服β受體阻滯劑的慢性心衰患者；（7）在收縮壓難以維持的情況下，可早期使用血管活性藥，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺；（8）及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？茩C(jī)構(gòu)；（9）不推薦給予主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張；（10）難治性心原性休克可考慮短期機(jī)械循環(huán)支持，但需綜合考慮患者年齡、合并癥及神經(jīng)系統(tǒng)情況，且暫不確定何種機(jī)械循環(huán)更優(yōu)。