兒童哮喘是兒童常見病、多發(fā)病，具有反復(fù)發(fā)作的特點，重癥可導(dǎo)致呼吸衰竭危及生命，也是兒科門急診就診及收住院或收入PICU的常見原因。我國兒童2010年哮喘發(fā)病率為2.11%，顯著高于2000年的1.59%，發(fā)病率呈顯著上升的趨勢，兩次調(diào)查中患病率最高的年齡段均為學齡前期(3～6歲)，學齡兒童哮喘6歲前發(fā)病分別為84.32%(2538/3010)和78.55%(2917/3714)，嬰幼兒期發(fā)病患兒比例分別為54.92%(1653/3010)和43.30%(1608/3714)[1]。因此，嬰幼兒期發(fā)病的哮喘占有相當?shù)谋壤?，而嬰幼兒期又是各種原因?qū)е麓⒌母甙l(fā)年齡，常造成哮喘診斷困難，也給兒科醫(yī)生及家長帶來治療策略的困惑，要么治療過度，要么治療不充分或治療錯誤。正確識別重癥嬰幼兒哮喘，給予及時恰當處理對減少并發(fā)癥、降低病死率有重要意義。

1嬰幼兒哮喘識別

發(fā)生于嬰幼兒期的喘息患病率很高，原因相對于年長兒也較為復(fù)雜，將哮喘與其他原因引起的喘息區(qū)分開來，早期診斷嬰幼兒哮喘，有利于哮喘的早期防治，也有利于減少不恰當診斷及不當治療。概括起來講，嬰幼兒期發(fā)生的反復(fù)喘息從臨床表型可分為3種類型：早期一過性喘息，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失；早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀；遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成年期，氣道有典型的哮喘病理特征[2]。雖然全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)方案及國內(nèi)外相關(guān)指南對年幼兒童哮喘的危險因素、臨床表現(xiàn)的特點、診斷策略等作了全面而詳細的闡述[3,4]，但是目前尚無特異性的檢測方法和指標可作為學齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)，即區(qū)別以上幾種表現(xiàn)型是非常困難的。因此對于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進一步支持或排除哮喘的診斷。臨床實踐中也可以通過哮喘預(yù)測指數(shù)(modifiedasthmapredictiveindex)和哮喘預(yù)測工具(asthmapredictiontoo1)等評估工具，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估[5,6]。喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。嬰幼兒期最常發(fā)生的喘息性疾病是毛細支氣管炎，多由各種病毒感染引起，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，由于嬰幼兒期反復(fù)發(fā)生毛細支氣管炎并不罕見，而且毛細支氣管炎與病毒誘發(fā)的喘息/哮喘之間鑒別本身就很困難，因此，判斷嬰幼兒喘息發(fā)作是否為哮喘并不是一件容易的事情。病毒感染引起的喘息采用針對病毒的單克隆抗體預(yù)防常可顯著降低喘息的發(fā)生頻率，而對真正哮喘患兒即使應(yīng)用預(yù)防病毒感染藥物也不能減少喘息發(fā)生的頻率[7]。由于病毒感染導(dǎo)致的喘息及病毒誘發(fā)的喘息區(qū)別存在困難，目前很多非哮喘的嬰幼兒喘息會被作為哮喘進行較長期治療導(dǎo)致不恰當或過度治療；而一些真正哮喘患兒又存在治療不充分的問題。此外嬰幼兒期各種氣道先天畸形，如氣道狹窄、先天性囊腫、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、喉氣管軟化、聲門下狹窄、聲帶異常、胃食管反流、氣管食管瘺、氣道異物等也常引起喘息發(fā)作，需要鑒別和排除，總之對按哮喘治療效果不佳的反復(fù)喘息患兒應(yīng)考慮是否診斷有誤。鑒于毛細支氣管炎大多發(fā)生在1歲以內(nèi)，對于1歲以上的反復(fù)喘息發(fā)作則更應(yīng)注意哮喘的可能性。

2重癥嬰幼兒喘息/哮喘的判斷識別

根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征及血氧飽和度等情況，進行嚴重度分型，<6歲嬰幼兒哮喘發(fā)作時嚴重度判斷見表1[4]。重癥患兒除一般癥狀如咳嗽、喘息外，體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸頻率顯著增快，常超過40次/min以上，嚴重者超過60～70次/min，鼻扇及三凹征明顯，肺部可聞及喘鳴音，呼氣相延長，嚴重者甚至呼吸音減弱、聽不到喘鳴音或呼吸減慢、呼吸表淺、矛盾呼吸甚至呼吸暫停，血氧飽和度降低，常低于92%，重者可出現(xiàn)發(fā)紺，說話不能成句。重癥嬰幼兒哮喘持續(xù)時間長者?？沙霈F(xiàn)意識改變，出現(xiàn)煩躁、嗜睡或意識不清；脈率快，常>180～200次/min，重者可出現(xiàn)脈率減慢、奇脈，嚴重者血壓下降或心跳呼吸驟停。血氣常有嚴重高碳酸血癥或低氧血癥，代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合型酸中毒。X線胸片提示肺氣腫改變或過度充氣，有時心影變窄，膈肌下移，嚴重者出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、皮下氣腫等肺氣漏征象。醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同危重程度判斷是否收入院或收入PICU進行治療，原則上出現(xiàn)嚴重意識改變及嚴重呼吸循環(huán)衰竭患兒應(yīng)收入PICU進行治療。

3重癥嬰幼兒哮喘的治療[4]

3.1氧療

有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度>0.94，嚴重者也可采用高流量吸氧(最好采用可加溫濕化裝置避免氣道干燥)。

3.2吸入或靜脈注射速效β2受體激動劑

β2受體激動劑是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選，尤其是重癥患兒。可使用氧驅(qū)動(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，常用藥物是沙丁胺醇或特布他林，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐吸藥，用藥間隔與霧化吸入方法相同。霧化吸入時要注意面罩盡量貼合緊密以減少漏氣，另外同時吸入氧氣，避免霧化吸入時發(fā)生低氧。機械通氣時可采用特殊裝置連接到呼吸機管路進行霧化吸入。經(jīng)吸入速效β受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β受體激動劑如沙丁胺醇，病情嚴重需靜脈維持靜點。靜脈應(yīng)用β受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應(yīng)，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護。對某些基因型患兒或由感染引起或誘發(fā)的喘息吸入β受體激動劑效果可能不明顯，此時應(yīng)注意采取其他方法，而不是一味增加劑量或吸入次數(shù)，否則可能加大不良反應(yīng)。

3.3糖皮質(zhì)激素及白三烯受體拮抗劑

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。常用的藥物有潑尼松或潑尼松龍，注射甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥。無上述藥物亦可使用地塞米松。早期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6～8小時1次。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。除激素外，對某些激素效果不理想者也可加用白三烯受體拮抗劑如孟魯司特等進行治療。

3.4抗膽堿能藥物

短效抗膽堿能藥物是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，通過阻斷乙酰膽堿受體使平滑肌松弛，與β受體激動劑合用可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對β受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。常用藥物有異丙托溴銨(0.25～0.5mg)，可加入β受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β受體激動劑，也有沙丁胺醇與異丙托溴銨的混合制劑(可必特)，與吸入激素同時應(yīng)用。如果無霧化條件，也可給予短效抗膽堿能藥物氣霧劑吸入治療。

3.5硫酸鎂

有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

3.6茶堿

由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于短效β2受體激動劑，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度?？沙掷m(xù)滴注維持劑量，亦可采用間歇給藥方法。

3.7過敏原去除

嬰幼兒常有牛奶蛋白過敏導(dǎo)致的哮喘，對療效不佳者要考慮是否存在牛奶蛋白過敏或其他誘發(fā)因素(如先天性心臟病心衰使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物或心得安等)。對牛奶蛋白過敏者可給予深度水解制品。

3.8機械通氣

經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。病情允許時可首先采用無創(chuàng)通氣，可采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣或雙水平正壓通氣，可避免呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生[8]。病情嚴重者需要氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，哮喘機械通氣時需要保證充分的通氣時間，以避免肺內(nèi)氣體滯留，產(chǎn)生氣壓傷、氣漏等并發(fā)癥，因此通常機械通氣頻率設(shè)定較常規(guī)慢，保證足夠的呼氣時間，嚴重者可采用允許性高碳酸血癥策略。氦氧混合氣體可以輔助治療，能夠降低吸氣峰壓、改善血氣，難以控制的哮喘有時采用麻醉劑、肌松劑進行治療，激素及肌松劑同時使用時應(yīng)注意危重病相關(guān)神經(jīng)肌肉病發(fā)生，可能導(dǎo)致撤離呼吸機的困難，應(yīng)盡量縮短肌松劑的使用時間。若機械通氣仍不能滿足通氣需要，可采用體外膜肺或體外二氧化碳排除作為挽救性治療。

4重癥毛細支氣管炎的治療策略

嬰幼兒喘息很多是由病毒感染引起的細支氣管炎所致，多數(shù)在1歲內(nèi)發(fā)病，大多預(yù)后良好，只有2%～3%的嬰兒需要住院治療。一些個體和環(huán)境的危險因素能夠促使毛細支氣管炎的患兒發(fā)展為更為嚴重的疾病，導(dǎo)致不良預(yù)后，這些因素包括先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫缺陷性疾病以及慢性肺疾病，對于這些患兒應(yīng)格外關(guān)注。對于中重度毛細支氣管炎需嚴密監(jiān)測(表2)，必要時收住院或PICU進行監(jiān)護治療。由于缺少循證醫(yī)學證據(jù)，對細支氣管炎主張對癥治療為主[9,10]，但國內(nèi)共識目前推薦重癥毛細支氣管炎可以試驗性霧化吸入β2受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用M受體阻滯劑，尤其是當有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時[10]。不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療，可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。危重者需要機械通氣或其他器官功能支持。在喘息反復(fù)發(fā)作難以判斷是哮喘還是病毒感染引起的細支氣管炎時，可按哮喘發(fā)作進行治療，但應(yīng)避免過度治療，尤其按哮喘治療效果不好時如果一味地增加哮喘治療藥物的強度和劑量，不但達不到治療效果，會顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生。