典型癥狀和體征

反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

▏可變氣流受限的客觀檢查

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（舊版還有：或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性）；

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

平均每日晝夜最大呼氣流量（PEF）變異率>10%（舊版只有：晝夜PEF變異率≥20%），或者周變異率>20%。

診斷必須滿足3條：1.符合上述癥狀和體征；2.具備可變氣流受限的客觀檢查中的任何一條；3.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

各位小伙伴，第三條指南或者教材就幫不到你了，靠自己的臨床思維和經(jīng)驗(yàn)！經(jīng)驗(yàn)靠自己慢慢積累，但是，前提是我們首先要知道：哪些疾病會(huì)引起類似哮喘的癥狀？

很多文獻(xiàn)和書籍都提到哮喘的鑒別診斷，但是都不全面，今天應(yīng)醫(yī)學(xué)界小編的要求，我斗膽集百家之長(zhǎng)，盡量一次性全面地把哮喘的各種鑒別診斷羅列出來(lái)，期望偶爾在某個(gè)時(shí)刻能給親們一點(diǎn)啟發(fā)和幫助！

最常見的4大鑒別診斷

▍慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。注意：哮喘的特點(diǎn)是治療緩解后會(huì)無(wú)任何癥狀，恢復(fù)至正常人狀態(tài)；COPD的癥狀一般是逐漸加重，癥狀只可減輕，不會(huì)“逆轉(zhuǎn)未來(lái)”。

COPD患者多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。

▍左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

過(guò)去稱為心源性哮喘，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。

患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病或二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。

若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿，緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素（加重心臟負(fù)擔(dān)）或嗎啡（惡化哮喘）。其實(shí)現(xiàn)實(shí)臨床中，有時(shí)候?qū)嵲诜植磺澹∏橛种?，很多專家的辦法，兩個(gè)病都治療，比如注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+去乙酰毛花苷注射液+擴(kuò)血管+利尿等，這種用法有待商榷。

圖1：心力衰竭胸片

▍上氣道阻塞

這個(gè)要特別注意，在基層醫(yī)院，CT掃描清晰度不夠，或者層面太厚，很容易漏診氣道疾病，氣道阻塞誤診為哮喘的情況屢見不鮮。

氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管軟化癥等各種氣道疾病，或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，結(jié)合薄層CT或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。

圖2

其他少見病

▍類癌綜合征

小細(xì)胞肺癌，細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、喘息、瘙癢和感覺異常。類癌也容易引起類癌綜合征。

圖5：腫塊包繞肺動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈干變細(xì)，縱膈、肺門可見明顯腫大淋巴結(jié)，相互融合，與肺門腫塊分界不清，形成“冰凍縱膈”，這種貪得無(wú)厭的腫瘤，幾乎都是小細(xì)胞肺癌。

▍反流性食管炎

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：

▏食管癥狀：

典型癥狀燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性。燒心和反流常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。

▏食管外癥狀：

由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對(duì)一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病（GERD），伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。

▍心理疾病誤診為咳嗽變異性哮喘

有些患者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作胸悶、憋氣，或心悸、氣短、氣喘，甚至還伴慢性咳嗽等癥狀，常診斷為咳嗽變異性哮喘。這類患者按哮喘治療，因?yàn)榻o予患者藥物治療，加之患者自身的心理暗示，經(jīng)常在治療后患者自覺有效。但這類患者的最終療效多不理想，常反復(fù)發(fā)作。

另外，有些癔癥患者，從臨床癥候看，與典型的哮喘發(fā)作極為相似，也容易被誤診為哮喘。

前列腺同學(xué)發(fā)言：這個(gè)簡(jiǎn)單，心理疾病患者不可能假裝哮鳴音，也不可能假裝肺功能指標(biāo)正常。

然而，哮喘有突發(fā)突止的特點(diǎn)，在就診時(shí)肺部體征無(wú)哮鳴音不能除外哮喘診斷。肺功能指標(biāo)正常，也不能完全排除哮喘。有時(shí)候哮喘的確診比較困難，鑒別診斷更加不容易。

若懷疑心理疾病，這時(shí)做肺功能尋找客觀證據(jù)就很有必要了，請(qǐng)心理科會(huì)診協(xié)助診斷，共同探討治療方案。

▍肺隔離癥

有學(xué)者報(bào)道肺隔離癥誤診為支氣管哮喘1例，患者反復(fù)咳嗽、氣促，查體肺部可聽到哮鳴音，按照哮喘治療癥狀好轉(zhuǎn)，后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肺隔離癥。我覺得是因?yàn)榉胃綦x癥反復(fù)肺部感染，支氣管痰栓引起的哮鳴音。

▍肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥

是一組不同病因引起的伴或不伴周圍血和痰中嗜酸細(xì)胞增高為特征的變應(yīng)性疾病。主要與吸入外源性變應(yīng)原引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。癥狀有咳嗽、胸悶、氣促和哮喘樣發(fā)作，可呈急性、亞急性或慢性起病，病程經(jīng)過(guò)差異較大，輕重不一。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部片狀或云霧狀浸潤(rùn)陰影，并以一過(guò)性、游走性陰影多見。

本病治療主要是口服糖皮質(zhì)激素，一般2周內(nèi)癥狀改善，70％患者肺部磨玻璃浸潤(rùn)病變1周內(nèi)改善，最終大部分肺內(nèi)浸潤(rùn)影吸收。

▍過(guò)敏性肺炎

是由于反復(fù)吸入某種抗原引起的變態(tài)反應(yīng)性肺炎的總稱。與肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥不同的是血液和肺組織嗜酸細(xì)胞很少見。

根據(jù)吸入變應(yīng)原濃度的高低與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，可分為急性、亞急性和慢性3種類型，均可有喘息、咳嗽和發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查急性期可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影和片狀磨玻璃影，亞急性期可見線樣影或條索狀陰影，慢性期顯示肺間質(zhì)纖維化。

圖6

▍肺栓塞

少數(shù)情況下，肺栓塞也會(huì)出現(xiàn)哮鳴音，另外，肺栓塞的臨床表現(xiàn)原本就缺乏特異性，大約只有20%的患者具有典型的癥狀，所以，氣喘合并哮鳴音，也要警惕肺栓塞。特別是肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的胸悶、喘息，查體肺部有哮鳴音的時(shí)候，警惕性不高則容易誤診。

圖7

▍寄生蟲

寄生蟲跑到肺部可引起嗜酸性炎癥、哮喘樣發(fā)作，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，并且有時(shí)候胸片可能沒有異常。鑒別有時(shí)候不容易，因?yàn)橄?、寄生蟲都會(huì)嗜酸細(xì)胞升高。寄生蟲接觸史的詢問(wèn)就顯得很重要。鉤蟲引起的哮喘樣癥狀間有報(bào)道。

▍耳鼻喉疾病

耳屎也會(huì)引起咳嗽，然后誤診為咳嗽變異性哮喘。有文獻(xiàn)報(bào)道，耵聹栓塞致慢性咳嗽誤診為咳嗽變異性哮喘，我當(dāng)是什么高大上的東西，原來(lái)耵聹就是耳屎！

會(huì)厭炎、慢性環(huán)杓關(guān)節(jié)炎等等耳鼻喉科的疾病，可能引起喉部喘鳴！

▍癲癇

癲癇、哮喘都有突發(fā)突止的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，極少數(shù)的癲癇發(fā)作，也會(huì)表現(xiàn)為突發(fā)喘息，雙肺哮鳴音，然后自行緩解。按照哮喘治療，仍然反復(fù)發(fā)作，做腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癇的線索，按照癲癇治療好轉(zhuǎn)。

▍其他疾病