過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，二者往往同時(shí)并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W發(fā)病機(jī)制病理改變等方面均極為相似[1].近年來(lái)兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問(wèn)題，世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyOrganization，WAO)為此正式提出過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征(combinedallergicrhinitisandasthmasyndrome，CARAS)這一新的醫(yī)學(xué)診斷名詞，并指出上下呼吸道疾病需要整體對(duì)待，進(jìn)行聯(lián)合診斷和聯(lián)合治療，如此可同時(shí)提高兩病的診斷準(zhǔn)確率和減少藥物的重復(fù)使用，從而大大減少誤診率并提高了臨床療效。由于過(guò)敏性鼻炎和哮喘的關(guān)系是一個(gè)跨學(xué)科的問(wèn)題，所以耳鼻喉科和呼吸科醫(yī)生都應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到積極治療過(guò)敏性鼻炎可以有效預(yù)防哮喘的發(fā)生。由于我國(guó)目前過(guò)敏性鼻炎主要由耳鼻喉科醫(yī)師診治，而哮喘則主要由內(nèi)科醫(yī)師診治，這種人為分割導(dǎo)致了過(guò)敏性鼻炎和哮喘不能同時(shí)得到有效治療，實(shí)際上我們應(yīng)該將過(guò)敏性鼻炎看成是一種全身性疾病，治療方案宜全身治療(免疫治療和抗過(guò)敏治療)為主、局部抗炎治療為輔，以控制鼻部炎癥向下呼吸道發(fā)展，達(dá)到預(yù)防哮喘的目的[2]。

1.過(guò)敏性鼻炎和哮喘的流行病學(xué)[1.3]

近20年來(lái)的幾項(xiàng)國(guó)際協(xié)作研究顯示，過(guò)敏性鼻炎是哮喘的重要危險(xiǎn)因素。90%哮喘患者至少有一種鼻炎癥狀，約85%的哮喘患者至少有6種鼻炎癥狀中的4種;研究還調(diào)查了345例哮喘患者，其中81%的患者在哮喘發(fā)病前或哮喘發(fā)作過(guò)程中有上呼吸道疾病多年的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，過(guò)敏性鼻炎患者中的哮喘發(fā)病率明顯高于正常人群，在正常人群中哮喘發(fā)病率約占2-5%，而在患過(guò)敏性鼻炎患者中發(fā)生哮喘的比例則可高達(dá)20-40%，明顯高于一般人群，有報(bào)道認(rèn)為有60%過(guò)敏性鼻炎的患者可能發(fā)展成哮喘或伴有氣道高反應(yīng)性，其增高指數(shù)多位于正常人和哮喘患者之間。我們?cè)缒甑难芯恳沧C實(shí)，有68%以上過(guò)敏性鼻炎患者伴有氣道反應(yīng)性增高，?；歼^(guò)敏性鼻炎的患者發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性較正常人高4-20倍。Van等對(duì)一組過(guò)敏性鼻炎合并哮喘的青少年進(jìn)行了調(diào)查，有59%的患者首先出現(xiàn)鼻炎癥狀或在同一年內(nèi)同時(shí)罹患過(guò)敏性鼻炎和哮喘。據(jù)近年的臨床研究，哮喘患者中伴有過(guò)敏性鼻炎的比例可達(dá)60%以上，哮喘兒童中，伴有過(guò)敏性鼻炎的比例可高達(dá)80%以上，明顯高于一般人群過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率(5%～20%)，這進(jìn)一步證實(shí)了過(guò)敏性鼻炎與哮喘之間的密切關(guān)系。國(guó)內(nèi)的一個(gè)多中心研究分析了北京廣州及重慶地區(qū)24290例14歲以下兒童的變態(tài)反應(yīng)性疾病流行狀況，其結(jié)果顯示這3個(gè)地區(qū)兒童的哮喘患病率分別為3.51%、2.55%和7.45%，過(guò)敏性鼻炎患病率的比率分別為14.46%、7.22%和20.42%。其中哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的比例分別為49.54%、34.83%和50.14%，這些調(diào)查數(shù)據(jù)不僅顯示了過(guò)敏性鼻炎合并哮喘在兒童中的患病率很高，也提示了兩者之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

國(guó)外研究證實(shí)，伴有氣道反應(yīng)性增高的過(guò)敏性鼻炎患者，如果不進(jìn)行正確的治療，大多數(shù)可發(fā)展成哮喘，或成為隱匿性哮喘。通過(guò)給過(guò)敏性鼻炎患者特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)，也證實(shí)了過(guò)敏性鼻炎患者的支氣管阻力在吸入過(guò)敏原后可以增加，提示過(guò)敏性鼻炎的患者在吸入過(guò)敏原后可以誘發(fā)氣道阻塞。雖然過(guò)敏性鼻炎患者吸入過(guò)敏原引起的氣道阻塞增加通常低于哮喘患者，但卻大大高于正常人。過(guò)敏性鼻炎患者對(duì)過(guò)敏原的特異性氣道高反應(yīng)性和非特異性氣道高反應(yīng)性，為其易發(fā)哮喘提供了重要依據(jù)。

2.過(guò)敏性鼻炎發(fā)展為哮喘的機(jī)制[4.5]

早在1900年Adams就提出鼻中隔存在“哮喘產(chǎn)生區(qū)”的假設(shè)，認(rèn)吻腔可以通過(guò)蝶腭神經(jīng)和迷走神經(jīng)與支氣管、肺相聯(lián)系，鼻粘膜受到非特異性刺激可影響支氣管的張力。1919年Sluder提出了鼻反射與哮喘的關(guān)系，1931年Rackmann進(jìn)一步指鼻炎、鼻竇炎是哮喘的主要臨床特征之一。近年來(lái)Windom和Togias提出了“鼻炎和哮喘是一個(gè)病的不同表現(xiàn)”的觀點(diǎn)，最近美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)制定的過(guò)敏性鼻炎診斷和管理指南以及過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響(ARIA)的報(bào)告中更為詳細(xì)地討論了過(guò)敏性鼻炎和哮喘的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)上下呼吸道炎癥反應(yīng)的一致性，指出了過(guò)敏性鼻炎和哮喘在流行病學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等方面都有密切關(guān)系，提出過(guò)敏性鼻炎和哮喘是“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的新概念。因此，Simons等學(xué)者建議將過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘視為一個(gè)疾病實(shí)體，命名為過(guò)敏性鼻支氣管炎(allergicrhinobronchitis)。這些研究者甚至認(rèn)為應(yīng)該稱(chēng)這類(lèi)患者為全呼吸道變應(yīng)性炎癥，而不應(yīng)該把過(guò)敏性鼻炎和哮喘人為的劃為兩個(gè)疾病，認(rèn)為這有利于對(duì)整個(gè)氣道炎癥的診斷和治療[6]。

無(wú)論從解剖學(xué)還是病理生理學(xué)等方面來(lái)看，鼻與支氣管及肺的關(guān)系是非常密切的[7]。由于上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜上皮連續(xù)、管腔相通，過(guò)敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，導(dǎo)致過(guò)敏性支氣管炎癥和哮喘。同時(shí)過(guò)敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有著相同的免疫功能缺陷，過(guò)敏性鼻炎和哮喘也有相似的發(fā)病機(jī)制，因此從病理生理上講過(guò)敏性鼻炎也很容易伴發(fā)哮喘。臨床上，大多數(shù)病人先患過(guò)敏性鼻炎，后患哮喘，也有少數(shù)病人先患哮喘而后再患過(guò)敏性鼻炎，或兩病同時(shí)發(fā)生。

有許多哮喘患者在哮喘急性發(fā)作前可伴有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過(guò)敏性鼻炎的癥狀。許多有經(jīng)驗(yàn)的哮喘患者在出現(xiàn)這些癥狀時(shí)及時(shí)服用抗組胺藥或吸入色甘酸鈉氣霧劑，經(jīng)?？杀苊庀l(fā)作。臨床研究表明，給伴有哮喘的過(guò)敏性鼻炎患者用組胺或過(guò)敏原做鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，可以導(dǎo)致患者的氣道反應(yīng)性增高。近年研究表明，無(wú)論人吻塞還是鼻炎誘發(fā)的鼻塞均可導(dǎo)致支氣管內(nèi)阻力增加和肺順應(yīng)性下降，甚至血PO2水平降低，去除人為的阻塞或經(jīng)藥物治療使鼻塞緩解后，上述肺功能指標(biāo)的改變可以恢復(fù)正常。由于解剖學(xué)因素，過(guò)敏性鼻炎患者的鼻內(nèi)炎性分泌物可以經(jīng)鼻后孔流入咽部或吸入支氣管內(nèi)，這可能是過(guò)敏性鼻炎發(fā)展為哮喘的重要原因之一，特別是仰臥位睡眠時(shí)鼻內(nèi)炎性分泌物不知覺(jué)的流入氣道可能更為明顯，極可能是過(guò)敏性鼻炎發(fā)展為哮喘(特別是夜間哮喘)的重要原因。

3.積極治療過(guò)敏性鼻炎可預(yù)防哮喘[8.9]

當(dāng)過(guò)敏性鼻炎的炎癥局限于上呼吸道時(shí)就應(yīng)采取有效的治療措施以防止發(fā)展為哮喘。這些治療措施包括特異性免疫治療(脫敏治療)、鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉、口服各種抗過(guò)敏藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等。如果措施得當(dāng)、積極預(yù)防華人治療，絕大多數(shù)過(guò)敏性鼻炎患者可以避免發(fā)展成哮喘，尤其對(duì)于患有過(guò)敏性鼻炎的兒童，在其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善之前，及時(shí)治療并配合預(yù)防措施，完全可以在青春期之前控制病情進(jìn)一步發(fā)展，避免發(fā)生哮喘或腺樣體肥大[10]。對(duì)于有氣道反應(yīng)性增高的過(guò)敏性鼻炎患者，治療需長(zhǎng)期化、系統(tǒng)化。目前認(rèn)為，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素是治療過(guò)敏性鼻炎和預(yù)防哮喘的最有效藥物和最佳給藥方式，通過(guò)對(duì)過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合癥患者進(jìn)行了經(jīng)鼻吸入氟替卡松的觀察，并與單純口吸組進(jìn)行了比較，結(jié)果證實(shí)對(duì)于合并過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者經(jīng)鼻腔吸入氟替卡松，可在控制過(guò)敏性鼻炎的癥狀的同時(shí)，還可有效地控制哮喘癥狀、改善肺功能和降低氣道反應(yīng)性，提示經(jīng)鼻吸入抗炎藥物可以同時(shí)控制過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合癥患者的上、下呼吸道炎癥，應(yīng)視為最佳的給藥途徑，也提示了經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防和治療哮喘的作用[11]。

對(duì)于過(guò)敏性鼻炎患者，我們應(yīng)重視并評(píng)估其有無(wú)發(fā)展為哮喘的可能，反之，對(duì)于哮喘患者則應(yīng)重視過(guò)敏性鼻炎，同時(shí)預(yù)防和治療上下呼吸道炎癥才能預(yù)防哮喘或完善過(guò)敏性鼻炎的治療。為了開(kāi)展過(guò)敏性鼻炎和哮喘的綜合治療，許多地區(qū)成立了變態(tài)反應(yīng)科或過(guò)敏中心，同時(shí)鼻科和呼吸內(nèi)科之間也開(kāi)始加強(qiáng)合作，開(kāi)展脫敏治療。臨床上已經(jīng)證實(shí)脫敏治療具有降低氣道高反應(yīng)性、拮抗變應(yīng)性炎癥的作用，可以同時(shí)防治過(guò)敏性鼻炎和哮喘[12]。