當(dāng)患者出現(xiàn)的癥狀難以用現(xiàn)有診斷解釋時(shí)應(yīng)該擴(kuò)大思路，不要讓已有的診斷局限了對病情的判斷。

作者｜李土豆

來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

2018年6月9日，銀川，中國兒童免疫與健康聯(lián)盟（ChinaChildren’sImmunityandHealthAlliance,CCIHA）成立大會(huì)順利召開。

CCIHA由北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)、首都兒科研究所、上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等9家醫(yī)院科室倡議發(fā)起，全國從事兒童免疫與健康工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、產(chǎn)學(xué)研單位共同組建。聯(lián)盟明確以幫助指導(dǎo)成員單位免疫?？茖I(yè)建設(shè)和專業(yè)人員培養(yǎng)、針對兒童免疫熱點(diǎn)問題組織籌劃教育與研究項(xiàng)目、促進(jìn)社會(huì)對兒童免疫認(rèn)知、獎(jiǎng)勵(lì)兒科一線醫(yī)師為己任，致力于還社會(huì)和家庭一個(gè)好孩子的單純目標(biāo)。中國兒童免疫與健康聯(lián)盟，也是兒科第一個(gè)以專業(yè)形式成立的聯(lián)盟，為中國兒科免疫疾病診療和兒童生長發(fā)育事業(yè)打開了一個(gè)交融協(xié)同發(fā)展的新篇章！

會(huì)議上，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院農(nóng)光民教授對嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）做了相關(guān)介紹。

患者是一名62歲的中老年女性，從2~3歲就開始反復(fù)咳喘，被診斷為“支氣管哮喘”，吸入激素后可以緩解。

青少年時(shí)期的她哮喘癥狀減輕，即使偶爾發(fā)作也不嚴(yán)重。

好情況持續(xù)到絕經(jīng)，絕經(jīng)后她的咳喘癥狀明顯加重，每年發(fā)作2~3次，使用吸入激素難以緩解癥狀，每次都要住院才能解決，期間多次查血嗜酸性粒細(xì)胞2.0x109~2.0x109/L。

近幾年來，不僅哮喘癥狀逐漸嚴(yán)重難以控制，她還出現(xiàn)了全身疼痛、心律失常等癥狀，又一次住院中，查血嗜酸性粒細(xì)胞41.8%、計(jì)數(shù)4.2x109/L，當(dāng)時(shí)醫(yī)生考慮哮喘加重，加服潑尼松，服用后全身癥狀均有緩解，病情控制后主管醫(yī)生將口服激素減量逐漸停藥，停藥后所有癥狀又卷土重來。

再一次住院全面檢查后發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞45.3%、計(jì)數(shù)4.2x109/L；肺功能輕度阻塞型通氣功能障礙；胸部CT斑片狀浸潤；鼻竇CT提示雙側(cè)蝶竇、篩竇、上頜竇炎癥。

雙肺浸潤病灶

高年資醫(yī)師沒有快速下結(jié)論，只是建議患者再多進(jìn)行幾項(xiàng)檢查，在他心中，似乎不是“哮喘”這么簡單，只是還需要更多實(shí)驗(yàn)室結(jié)果支持。

繼續(xù)檢查，骨髓穿刺顯示骨髓增生活躍，易見嗜酸性粒細(xì)胞，占11.5%。HLA-B27陽性，RF143.7U/L，ESR17mm/h，ANCA（-）。

考慮診斷：EGPA

予以口服甲潑尼龍、雷公藤，患者各項(xiàng)癥狀基本緩解，復(fù)查肺功能、CT、血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

什么是EGPA

嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）又稱Churg-Strauss綜合征（Churg-Strausssyndrome），是一種罕見的自身免疫性疾病。

國外報(bào)道中發(fā)病率為（10.7-13）/1000000，發(fā)病年齡多見于40~60歲，兒童少見。

目前發(fā)病原因不明，認(rèn)為與免疫遺傳因素相關(guān)。

發(fā)病機(jī)制是由于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibodies，ANCA）誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷及嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤、脫顆粒造成。

EGPA的分類

主要分為血管炎型和非血管炎型兩大類。

★血管炎型為ANCA陽性，主要以中性粒細(xì)胞激活脫落為主。

★非血管炎型為ANCA陰性，主要以嗜酸性細(xì)胞浸潤為主。

典型病理表現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤

EGPA的臨床表現(xiàn)

EGPA臨床表現(xiàn)多種多樣。

ANCA陽性多表現(xiàn)為小血管炎特點(diǎn)，臨床上多見外周神經(jīng)炎、肺出血、腎小球腎炎、紫癜等。ANCA陰性多表現(xiàn)為心肌、肺、胃腸道受累，臨床上多見心肌炎、心包炎及胸腔積液。

EGPA不同臨床階段的表現(xiàn)

EGPA臨床病程通常分為三個(gè)階段：

★變應(yīng)性前驅(qū)期（I期）：以過敏性鼻炎和哮喘為主要表現(xiàn)，平均病程可達(dá)11年，常伴副鼻竇炎、鼻息肉，進(jìn)展至血管炎期（III期）時(shí)哮喘有所改善。

★嗜酸性粒細(xì)胞浸潤期（II期）：主要表現(xiàn)為肺、心肌、胃腸道等受累，外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞10%。

在這個(gè)時(shí)期70%的患者會(huì)出現(xiàn)肺部受累，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，少部分表現(xiàn)為咯血、胸痛。

心臟受累表現(xiàn)為心包積液、局限性心肌炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常等。

胃腸道受累表現(xiàn)為腹痛腹瀉、膽囊炎、以及消化道出血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腸穿孔。

心臟及胃腸道受累預(yù)示著預(yù)后不良。

★血管炎期（III期）：威脅生命的第三階段，全身癥狀明顯。主要為神經(jīng)、腎臟、皮膚等小血管炎表現(xiàn)。

神經(jīng)：65%~76%的患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，常表現(xiàn)為肢體麻木、肌無力、腱反射減退或消失。

腎臟：25%的患者出現(xiàn)腎臟損害，腎小球、腎小管均可累及，疾病嚴(yán)重程度不一，多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等。

皮膚：皮膚受累最常見，多表現(xiàn)為紫癜和結(jié)節(jié)，多位于四肢及頭皮。

EGPA的影像學(xué)表現(xiàn)

多見磨玻璃密度影（40%~100%）、斑片實(shí)變影（32%~75%）、小葉中心結(jié)節(jié)或肺小結(jié)節(jié)（23.5%~88.9%）、支氣管皮增厚或管腔擴(kuò)張（35.3%~77.8%）、小葉間隔增厚（22.2%~66.6%）。

EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

EGPA最常使用診斷標(biāo)準(zhǔn)由1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出：

①支氣管哮喘；

②外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例大于10%；

③副鼻竇炎；

④游走性或一過性肺部浸潤；

⑤組織學(xué)證實(shí)嗜酸性粒細(xì)胞血管炎；

⑥單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病，或多神經(jīng)病變。

符合以上4條或以上，診斷的敏感性達(dá)85%，特異性達(dá)99.7%。

EGPA的治療

一線治療藥物：糖皮質(zhì)激素，潑尼松1mg/kg/d待臨床癥狀緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)后逐步減量至小劑量維持治療。進(jìn)展快、病情重的患者可給予甲強(qiáng)龍20~30mg/kg/d沖擊療法3天，后改為潑尼松口服。

免疫抑制劑：對激素反應(yīng)差或出現(xiàn)激素依賴及嚴(yán)重合并癥患者使用。

另外可采用IVIG、利妥昔單抗等治療措施。

EGPA的預(yù)后

個(gè)體預(yù)后與疾病進(jìn)展及受累器官息息相關(guān)，不治療，3個(gè)月死亡率高達(dá)50%，主要死因是心肌炎、心肌梗死；積極接受糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑治療5年存活率97%。

最后說一說

當(dāng)患者出現(xiàn)的癥狀難以用現(xiàn)有診斷解釋時(shí)應(yīng)該擴(kuò)大思路，不要讓已有的診斷局限了對病情的判斷。EGPA是ANCA相關(guān)小血管炎的一種，但有＞50%的患者ANCA呈陰性，對伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多、副鼻竇炎、IgE水平增高的哮喘患者，或哮喘控制不良伴有皮損的患者應(yīng)警惕本病，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合早期治療干預(yù)，預(yù)后較好。