醫(yī)脈通導(dǎo)讀

2017年2月，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）發(fā)布了哮喘更新指南，本文是指南第一章關(guān)于哮喘的定義、類型和診斷篇。

>>>>

哮喘的定義

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征；包含隨時(shí)間不斷變化和加劇的呼吸道癥狀如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。

哮喘簡介

哮喘是一種常見的、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在不同的國家中占的比例從1%～18%不等。哮喘以可變的癥狀如喘息、氣短、胸部緊迫感和（或）咳嗽為特征，伴有可逆的氣流受限。癥狀和氣流受限均隨時(shí)間和強(qiáng)度改變。這些改變通常由鍛煉、過敏原和刺激因素、天氣改變或者病毒性呼吸道感染所誘發(fā)。

癥狀和氣流受限可能自發(fā)緩解或者經(jīng)藥物治療緩解，或者幾個(gè)星期和幾個(gè)月不發(fā)作。另一方面，患者也能夠經(jīng)歷爆發(fā)式的發(fā)作，這是威脅生命的并且對患者和社會造成負(fù)擔(dān)。哮喘常與直接或間接的刺激因素引起氣道高反應(yīng)性相關(guān)，并伴隨慢性氣道炎癥。這些特征在即使癥狀缺如或肺功能正?；颊咧腥源嬖?，但是應(yīng)該被規(guī)范化治療。

>>>>

哮喘的分型

哮喘是一種多異質(zhì)性疾病，具有不同的潛在疾病過程。流行病學(xué)的、臨床的和（或）病理生理學(xué)的特點(diǎn)往往被稱為“哮喘表型”。對于嚴(yán)重哮喘的病人，一些表現(xiàn)型的指導(dǎo)性治療是有效的。然而，至今，仍然沒有發(fā)現(xiàn)特殊的病理特征和特殊的臨床模式或者治療反應(yīng)的關(guān)系。對于哮喘分型的臨床價(jià)值，仍然需要更多的研究。

許多分型已經(jīng)被定義，最常見的包括：

過敏性哮喘，這是最容易被識別的哮喘分型，最常見于兒童，有家族遺傳史或者既往有過敏性疾病的病史例如濕疹、過敏性鼻炎、或者食物藥物過敏。在治療前，誘導(dǎo)痰檢查常提示嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎。這類病人常對ICS治療敏感。

u非過敏性哮喘：一些成人哮喘發(fā)生與過敏無關(guān)。這些病人的痰可能有嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者僅僅是一些炎性細(xì)胞。

u遲發(fā)型哮喘：一些成人尤其是女性，在成人時(shí)期第一次發(fā)生哮喘。這些病人趨向于非過敏性并且經(jīng)常需要高劑量的ICS或者是對皮質(zhì)醇激素不敏感。

u哮喘合并混合性氣流受限：一些長時(shí)間患哮喘的病人發(fā)展成混合性氣流受限，這被認(rèn)為是氣道重構(gòu)引起的。

u哮喘合并肥胖：一些肥胖的哮喘病人有顯著的呼吸系統(tǒng)癥狀和少的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的氣道炎癥。

>>>>制定最初的診斷

制定哮喘最初的診斷，基于分清典型的呼吸系統(tǒng)癥狀如氣喘、氣短、胸悶或咳嗽和可變的氣流受限。這些癥狀是重要的，因?yàn)楹粑到y(tǒng)癥狀可能由急性或者慢性疾病而不是哮喘引起。如果可能，當(dāng)病人第一次發(fā)病時(shí)，哮喘診斷的依據(jù)應(yīng)該被記錄下來，由于哮喘的這些特征可能自發(fā)地或者經(jīng)藥物治療改善，但是一旦病人開始控制性治療，常常很難確診哮喘。

哮喘典型的呼吸系統(tǒng)癥狀

下面是哮喘典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，如果發(fā)生，增加了病人患哮喘的可能性：

u多于一種癥狀（喘息、氣短、咳嗽、胸悶），尤其是成人；

u癥狀常在夜間或者清晨加重；

u癥狀隨時(shí)間和發(fā)病強(qiáng)度改變；

u常由病毒感染、鍛煉、接觸過敏原、天氣改變、大笑或者刺激物（汽車尾氣、吸煙和強(qiáng)烈的氣味）引起。

下列呼吸系統(tǒng)癥狀可能與哮喘無關(guān)：

u單純性咳嗽而沒有其他呼吸癥狀；

u慢性咳痰；

u氣短與暈厥、輕度的頭暈眼花或者外周疼痛（感覺異常）；

u胸痛；

u鍛煉引起的喘鳴。

既往史和家族史

在兒童期間就有呼吸系統(tǒng)癥狀，既往患有過敏性鼻炎或者濕疹，或者既往家族中有哮喘或過敏史，增加哮喘的可能。然而，這些特征不是哮喘特有的并且不在哮喘分型中。有過敏性鼻炎的病人或者過敏性皮膚炎病人應(yīng)該被特別關(guān)注呼吸系統(tǒng)癥狀。

體格檢查

哮喘病人應(yīng)進(jìn)行常規(guī)體格檢查。最常見的異常是可聞及呼吸末哮鳴音，但是也可能缺失或者僅在用力呼氣時(shí)聽到。喘息在嚴(yán)重哮喘發(fā)作期也可能缺失，由于氣流嚴(yán)重減少（被叫做寂寞肺），但是這個(gè)時(shí)候，其他呼吸衰竭的體征經(jīng)常會呈現(xiàn)。氣喘在上呼吸道功能紊亂、慢阻肺、呼吸道感染、氣管軟化或吸入異物中也可聞及。檢查鼻子時(shí)，可能呈現(xiàn)過敏性鼻炎和鼻息肉病的跡象。

肺功能檢查證明可逆的呼氣性氣流受限

哮喘是以可逆的呼氣氣流受限為特征，呼氣性肺功能隨時(shí)間改變，并且比健康人有更大程度的變化。對于哮喘，相同病人的肺功能在完全正常和嚴(yán)重的阻塞之間變化?？刂撇患训南瓤刂屏己玫南诜喂δ茏兓潭雀?。

肺功能檢測應(yīng)該由訓(xùn)練良好的操作者實(shí)施，并應(yīng)經(jīng)常維護(hù)和規(guī)律校準(zhǔn)設(shè)備。FEV1比呼吸峰期流速（PEF）可靠。如果用PEF，應(yīng)該應(yīng)用相同的公式，因?yàn)椴煌臏y量尺度可能導(dǎo)致高達(dá)20%的差別。

減少的FEV1可能見于其他的肺部疾病（或者較差的肺活量測定技術(shù)），但是減少的FEV1/FVC表示氣流受限。從流行病學(xué)研究，F(xiàn)EV1/FVC比率正常是大于0.75～0.8，并且在兒童常大于0.9。任何小于以上數(shù)值的均提示氣流受限。現(xiàn)在許多肺活量計(jì)包括各年齡段預(yù)測值。

在臨床中，一旦阻塞通氣障礙被確診，可變的氣流受限通常從FEV1或者PEF方面評價(jià)。可變性是指在癥狀和肺功能方面，好轉(zhuǎn)和（或）惡化。過度變化可能是確定的（晝夜變化）的某一天歷程，每天、隨訪，或季節(jié)性的，或可逆性測試?？勺冃钥傮w來說指的是FEV1迅速的提高（或者PEF），是在吸入速效的支氣管擴(kuò)張劑如200～400mg的沙丁胺醇或者更多的持續(xù)的提高在幾天或者幾個(gè)星期在有效的控制性治療如ICS。

呼氣流速多大的可變性符合哮喘診斷？

支氣管擴(kuò)張劑可逆和其他變異率的測量方法在健康和疾病是有重疊的。病人有呼吸系統(tǒng)癥狀，肺功能的變異率越大，或者變異率越多，診斷哮喘的可能性越大。成人有哮喘的呼吸系統(tǒng)典型癥狀，增加的或者減少的FEV1%＞12%并且＞200mL，或者（在呼吸量測定法不能進(jìn)行時(shí)）PEF的改變至少20%，被認(rèn)為符合哮喘的診斷。