全球現(xiàn)約有3億人口受到哮喘的困擾，到2025年，這一數(shù)字會上升至4億。此外，哮喘帶來的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（住院、急診就診和常規(guī)治療），會對患者及其家庭帶來情緒、生理和社會活動上的負(fù)面影響。指南將哮喘的控制情況作為哮喘管理的主要指標(biāo)，哮喘管理包括預(yù)防發(fā)作、改善生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作次數(shù)。

良好的哮喘管理可有效減少醫(yī)療支出。在過去的數(shù)十年里，定量吸入藥物是哮喘的重要治療藥物。理論上的簡便性掩蓋了其發(fā)展的復(fù)雜性。另一方面，這些藥物能夠使阻塞性肺疾病患者長久獲益，而非單純增加用藥劑量。

聯(lián)合治療：1+1>2

目前，吸入糖皮質(zhì)激素（Inhaledcorticosteroids，ICS）是持續(xù)性哮喘患者抗炎治療的一線藥物。其主要作用是抑制炎癥過程中多種前炎性基因活化。其他的主要抗炎藥物，β2受體激動劑通過與β2腎上腺素受體（β2-ARS），β2-ARS與刺激G蛋白偶聯(lián)后產(chǎn)生一系列的效應(yīng)，從而舒張氣道平滑肌。

從同一吸入裝置中同時吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑（ICS/LABA），較從不同裝置分別吸入更能使患者獲益，同時提高患者的依從性。與單用ICS相比，ICS/LABA可使患者獲益更多：ICS/LABA可有效改善影響疾病的兩個要素（氣道炎癥和氣道平滑肌功能不全，如主要表現(xiàn)為炎癥或氣道重塑）。

這些互補(bǔ)效應(yīng)會帶來協(xié)同作用。哮喘是一種「異質(zhì)性」疾病，對臨床表現(xiàn)不同的患者采用兩種不同的藥物來治療疾病的不同要素，有助于哮喘控制。當(dāng)從同一裝置同時吸入ICS和LABA時，這兩種藥物會在肺內(nèi)，在分子水平上產(chǎn)生協(xié)同作用，使得整體的藥物學(xué)效應(yīng)得以增強(qiáng)，更有益于治療。體內(nèi)外試驗(yàn)均證實(shí)ICS/LABA能增加β2受體的數(shù)目和活性。

多項(xiàng)研究證實(shí)，ICS能夠增加LABA在氣道的沉積。這一效應(yīng)在含有更多陽離子的LABA中更為顯著，如福莫特羅要高于親脂性的沙美特羅。來自5個歐洲國家（法國、德國、意大利、西班牙和英國）的三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的哮喘患者的哮喘處于部分控制。

聯(lián)合治療的優(yōu)勢

疾病的異質(zhì)性、持續(xù)暴露于誘發(fā)因素或刺激物、存在合并癥以及依從性不佳是哮喘控制不佳的影響要素。尤其是依從性不佳這一狀況，在哮喘中更為普遍。次優(yōu)的聯(lián)合治療，治療依從性不佳，醫(yī)師和/或患者對哮喘控制水平的錯誤判斷也會導(dǎo)致哮喘控制不佳。但哮喘控制不佳也很可能是由于患者未掌握吸入技巧。

技術(shù)水平的進(jìn)步，使得吸入裝置的使用變得更為簡易，在滿足患者需求的同時，也達(dá)到了治療目的。吸入藥物和裝置在哮喘控制中的地位已經(jīng)得到一致的肯定，越來越多的藥物和裝置已經(jīng)上市。

ICS/LABA的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于療效顯著，ICS/LABA聯(lián)合治療廣泛應(yīng)用于不同程度的哮喘治療。臨床診療研究證實(shí)，輕度持續(xù)性或間歇性哮喘患者常在患病早期即接受ICS/LABA聯(lián)合治療，這一時間往往比指南推薦的用藥時間更為提前。正確的治療方案多數(shù)由呼吸科醫(yī)生開具。

意大利的一項(xiàng)前瞻性研究得出結(jié)論，多達(dá)30%的間歇性或輕度持續(xù)性哮喘患者在基層醫(yī)院被開具ICS/LABA治療。最常見的原因是，當(dāng)新診斷為哮喘患者出現(xiàn)癥狀，需要快速且有效的治療時，ICS/LABA就作為一線治療藥物被開具到處方當(dāng)中。

值得注意的是，GINA指南中推薦，每日1次吸入ICS/LABA作為接受每日2次低劑量ICS/LABA后，哮喘完全控制患者的降階梯治療方案（D級證據(jù)，僅作維持治療；C級證據(jù)，維持治療和緩解藥物）。

新型ICS/LABA

一項(xiàng)調(diào)查性研究評估了ICS/LABA治療哮喘的特征。該研究總結(jié)了6大特征：I劑量的可變性；iiICS的安全性和長期耐受性；iiiLABA的安全性和長期耐受性；iv哮喘控制的有效性；vICS的抗炎作用；viLABA的快速支氣管舒張作用。近期一種用于哮喘維持治療的新型ICS/LABA定量吸入劑已經(jīng)上市，成分為氟替卡松／福莫特羅（FP/FF）。

FP/FF聯(lián)合治療可做為成年和青少年哮喘患者的治療方案。FP作為最強(qiáng)有力但口服利用率低的的ICS，其在哮喘中的治療地位已經(jīng)得到認(rèn)可。FP有效和安全的典型特征為起效迅速，體內(nèi)活性強(qiáng)于其他常用的LABA。因此，F(xiàn)P/FF定量吸入制劑使得同一裝置中的藥物同時含有抗炎和舒張支氣管作用。此外，該藥物有多種劑量選擇，使得其可用于不同程度的哮喘治療。

ICS主要通過減低關(guān)閉多種炎癥基因，阻斷特定蛋白合成和基因后效應(yīng)來發(fā)揮主要作用。這一作用多數(shù)是通過調(diào)節(jié)組蛋白乙?；?去乙酰化來實(shí)現(xiàn)。由于FP受體親和力高，但口服和全身應(yīng)用生物活性率低，因此被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的ICS。

至于LABA，作為高效受體拮抗劑的福莫特羅，與效力較低的拮抗劑，如沙美特羅相比，其受體磷酸化和內(nèi)在活性更高。ICS/LABA聯(lián)合治療中，LABA的舒張支氣管作用，通過類似的傳導(dǎo)通路，可作為ICS治療的補(bǔ)充，增強(qiáng)其抗炎活性和抗氣道平滑肌增生。因此，ICS聯(lián)合超微顆粒LABA可用于重癥哮喘的治療。

有研究發(fā)現(xiàn)，與單用FP相比，不同劑量的FP/FF治療會降低急性加重年化率。此外，該聯(lián)合制劑的劑量選擇較多，使得其更適用于哮喘的升級和降階梯治療。