機(jī)理一:支氣管哮喘病理變化主要為支氣管平滑肌痙攣,粘膜水腫和腺體分泌亢進(jìn)。究竟是什么原因?qū)е轮夤芷交’d攣呢?如果找到了這個(gè)根本原因,就能有效地治療支氣管哮喘。
針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為,由于軟組織的粘連疤痕或頸胸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位,導(dǎo)致動(dòng)態(tài)力平衡失,進(jìn)一步造成支配支氣管的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失去平衡,功能障礙,最終導(dǎo)致支氣管痙攣,吸入的灰塵和代謝產(chǎn)物排不出,堵塞氣道;同理,軟組織的粘連、疤痕、攣縮、堵塞、無(wú)菌性炎癥等也會(huì)造成支氣管局部血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致支氣管粘膜水腫和腺體分泌亢進(jìn)。
交感神經(jīng)纖維起自脊髓側(cè)角,由相應(yīng)的脊髓前根發(fā)出,通過(guò)白交通支進(jìn)入脊髓交通干。交感神經(jīng)干共有23—25對(duì)神經(jīng)節(jié),其中頸部3對(duì),胸部11—12對(duì)。交感神經(jīng)廣泛地分布于全身,支配胸腹部主要臟器、血管壁、平滑肌、立毛肌及汗腺等。
頸交感神經(jīng)節(jié)有3對(duì),即頸上、頸中、頸下交感神經(jīng)節(jié),3對(duì)神經(jīng)節(jié)所接受的節(jié)前纖維來(lái)自上胸段脊髓,經(jīng)上胸部T1-6神經(jīng)及其白交通支經(jīng)交通于胸段,在交通干內(nèi)上行達(dá)頸部交通于各神經(jīng)節(jié)并與節(jié)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞形成突觸。各節(jié)細(xì)胞發(fā)出的纖維形成各節(jié)的分支,支配相應(yīng)的器官,見(jiàn)圖
在支氣管哮喘的檢查中,有一項(xiàng)肺功能檢查,患者在緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí),由于呼氣流速受限,表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量,一秒率、最大呼氣中期流速、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量以及呼氣峰值流量均減少??捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加,殘氣占肺總量百分比增高。
目前中、西醫(yī)均沒(méi)有針對(duì)性解決提高肺功能問(wèn)題,所以,針刀的治療還要圍繞著這個(gè)問(wèn)題去設(shè)計(jì)治療方案。
呼吸運(yùn)動(dòng)也稱氣體交換或呼吸,是指人和高等動(dòng)物的機(jī)體同外界環(huán)境進(jìn)行氣體(主要為氧和二氧化碳)交換的整個(gè)過(guò)程。在人和高等動(dòng)物有內(nèi)呼吸與外呼吸之分。前者指組織細(xì)胞與體液之間的氣體交換過(guò)程,后者指血液與外界空氣之間的氣體交換過(guò)程。一般所稱呼吸系指外呼吸。外呼吸由胸廓的節(jié)律性擴(kuò)大和縮小,以及由此引起的肺被動(dòng)的擴(kuò)張(吸氣)、回縮(呼氣)和歇息而實(shí)現(xiàn)。
肋的活動(dòng)性是呼吸運(yùn)動(dòng)的先決條件。一是肋的連結(jié),分肋與脊柱的連結(jié)和肋與胸骨之間的連結(jié)。二是呼吸肌。斜角肌、上后鋸肌、下后鋸肌、膈肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌和腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、胸大肌、胸小肌等呼吸肌。
1、針刀治療頸椎重點(diǎn)是C1、C2椎間孔外口,C7、T1—T6椎間孔外口,解除交感神經(jīng)的卡壓、粘連、無(wú)菌性炎癥刺激等,使頸上神經(jīng)節(jié)、頸下神經(jīng)節(jié)、胸神經(jīng)節(jié)的功能逐漸恢復(fù)正常,從而徹底解決支氣管平滑肌痙攣,吸入的灰塵和代謝產(chǎn)物得以排出,堵塞氣道得以疏通,從根本上治療支氣管哮喘。
2、針刀治療肋與胸骨和肋與脊柱的連結(jié)??墒狗喂δ艽蟠蟾纳啤?/div>
3、針刀治療呼吸肌的起止面,可使肺功能大大改善。
前斜角肌起于C3-6頸椎橫突的前面,止于第一肋骨的上緣里面,神經(jīng)支配:C4-6。中斜角肌起面C2-7頸椎橫突后面,止面第一肋骨的上緣外面(鎖骨上窩中外側(cè)),神經(jīng)支配:C3-8,后斜角肌起面C5或者C6和C7的頸椎橫突后面,止面第二肋骨的外側(cè)面,甚至到第三肋骨,神經(jīng)支配:C6-8。
它們的主要功能是:
1、使頸椎側(cè)屈的主要肌肉。
2、前斜角肌雙側(cè)作用幫助頸部屈曲。
3、后斜角肌使頸部穩(wěn)固,參與吸氣運(yùn)動(dòng),在舉高和搬動(dòng)物品時(shí)提高胸廓(抬高第一、二肋骨)。斜角肌的功能是頸側(cè)屈,側(cè)旋,前屈,上提1、2肋。
斜角肌的主要作用是使頭向兩側(cè)旋轉(zhuǎn),并可提高胸廓,在反常的呼吸時(shí)(胸式呼吸),它作為不適宜的輔助?。〒Q氣過(guò)度時(shí)斜角肌的勞損更明顯,特別是哮喘和肺氣腫患者,肺炎、過(guò)敏、感冒
咳嗽厲害者以及管樂(lè)器演奏者等)。因此斜角肌承受很大的張力,導(dǎo)致大部分人都存在這一肌肉的問(wèn)題。
上后鋸肌位于菱形肌深面,起于項(xiàng)韌帶下部、第6、7頸椎和第1、2胸椎棘突,肌纖維斜向外下方,止于第2-5肋骨肋角的外側(cè)面,作用為上提肋骨以助吸氣。
下后鋸肌位于背闊肌中部的深面,借腱膜起自下位兩個(gè)胸椎棘突及上位兩個(gè)腰椎棘突,肌纖維斜向外上方,止于下4肋骨肋角外面,作用是下拉肋骨向后,并固定肋骨,協(xié)助隔的吸氣運(yùn)動(dòng)。受肋間神經(jīng)支配腹外斜肌為寬闊扁肌,位于腹前外側(cè)部的淺層,起始部呈鋸齒狀,起自下位8個(gè)肋骨的外面,肌束由外上斜向前下方,后部肌束向下止于髂嵴前部,上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜,后部肌束向下止于髂嵴前部,上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜,后部肌束向下止于髂嵴前部,
后部肌束向下止于髂嵴前部,上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜,經(jīng)腹直肌的前面,并參與構(gòu)成腹直肌鞘的前層,至腹正中線終于白線。
腹外斜肌一側(cè)收縮,使脊柱向同側(cè)側(cè)屈和向?qū)?cè)回旋。兩側(cè)同時(shí)收縮,使骨盆后傾或呈水平位,兩側(cè)同時(shí)收縮可拉下胸廓。
腹直肌起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴,肌纖維向上止于胸骨劍突和第5~7肋軟骨前面。肌的全長(zhǎng)被3~4條橫行的腱劃分成多個(gè)肌腹。
腹前外側(cè)群肌的作用是保護(hù)腹腔臟器,維持腹內(nèi)壓;參與完成排便、
分娩、嘔吐和咳嗽等生理功能;并能降肋助呼氣,也能使脊柱前屈、側(cè)屈和和旋轉(zhuǎn)。
胸大肌起自鎖骨內(nèi)側(cè)半,胸骨和第1~6肋軟骨,肌束向外側(cè)集中,止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。近固定,使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈,內(nèi)收、旋內(nèi)和屈。遠(yuǎn)固定,上肢上舉后固定時(shí),可拉引軀干向手臂靠攏,提肋助吸氣。胸小肌位于胸大肌深面,呈三角形。起自第3~5肋骨,止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。當(dāng)肩胛骨固定時(shí),可上提肋以助吸氣。
肋間肌,肺由胸部的肋骨保護(hù),每?jī)筛吖侵g有兩組肌肉,分別稱為肋間內(nèi)肌和肋間外肌,合稱肋間肌。吸氣時(shí),肋間肌收縮。呼氣時(shí),肋間肌舒張。膈的肌束起自胸廓下口周緣和腰椎的前面,可分為三部:胸骨部起自劍突后面;肋部起自下6對(duì)肋骨和軟肋骨;腰部以左右兩個(gè)膈腳起自第2至3節(jié)腰椎。各部肌束均止于中央的中心腱。所以,膈的外周部屬肌性部,而中央部分是腱膜,膈上有三個(gè)裂孔:在第12胸椎前方,左右兩個(gè)膈腳與脊柱之間的主動(dòng)脈裂孔,降主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管在此通過(guò);主動(dòng)脈裂孔的左前上方,約與第10胸椎水平,有食管裂孔,食管和迷走神經(jīng)前后干在此通過(guò);在食管裂孔的右前上方的中心腱內(nèi)有腔靜脈孔,約與第9胸椎水平,內(nèi)通過(guò)下腔靜脈,右膈神經(jīng)。
膈為主要的呼吸肌,收縮時(shí),膈穹窿下降,胸腔容積擴(kuò)大,以助吸氣;松弛時(shí)膈穹窿上升,胸廓垂直徑減小,助呼氣。
免疫治療治療季節(jié)性過(guò)敏性哮喘
每年夏末秋初,正是我國(guó)北方地區(qū)氣候最好的時(shí)節(jié),而此時(shí)也是北方地區(qū)過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性哮喘病人明顯增多的時(shí)候。
多半過(guò)敏性鼻炎患者合并季節(jié)性哮喘
夏秋季花粉引起的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的典型癥狀是:發(fā)作性
鼻癢、噴嚏、流清水樣鼻涕和鼻塞,部分病人伴眼癢、眼紅、流淚,此癥狀每年立秋發(fā)作,可持續(xù)1到3個(gè)月,10月緩解。部分病人春季也有類似癥狀。
季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎是常見(jiàn)病,在普通人群中發(fā)病率很高,有明顯的地區(qū)性,我國(guó)目前還沒(méi)有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。北方地區(qū)夏秋季最主要致敏花粉是蒿屬、葎草和藜花粉?;ǚ鄣牟ド⑴c氣候因素緊密相關(guān),多風(fēng)干燥的天氣空氣中花粉濃度高,病人癥狀較重,而陰雨潮濕的天氣花粉濃度低,病人癥狀較輕。
蒿類植物在我國(guó)北方地區(qū)廣泛生長(zhǎng),尤其在內(nèi)蒙、東北、華北、西北地區(qū)植株茂密,這些地區(qū)的患者癥狀常較重,到北京后癥狀減輕。而北京的患者如去上述地區(qū)出差,癥狀可明顯加重。
最值得重視的,是有一部分患者可逐漸發(fā)展成季節(jié)性哮喘。北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示,在1096例夏秋季花粉誘發(fā)的過(guò)敏性鼻炎患者中,有53%合并季節(jié)性哮喘。
在全部夏秋季花粉癥患者中,37%在鼻炎發(fā)作后的5年內(nèi),47%在9年內(nèi)將發(fā)展為季節(jié)性哮喘。極少數(shù)患者可在鼻炎發(fā)作20~30年后出現(xiàn)夏秋季花粉誘發(fā)的哮喘。由于多數(shù)患者鼻炎發(fā)展至哮喘集中在25~54的青壯年階段,且其進(jìn)程需經(jīng)歷5~10年,因此在34歲以前,夏秋季花粉癥患者中單純鼻炎的比例較高;35歲以后哮喘的比例增高,但也有18%的患者鼻炎和哮喘在同一年首次發(fā)作。
近兩成需要急診輸液治療
夏秋季花粉誘發(fā)的哮喘常集中在每年的秋季,從8月中下旬開(kāi)始,一直持續(xù)至10月初。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、憋氣、喘息、上下樓或活動(dòng)時(shí)加重,嚴(yán)重者夜間不能平臥入睡,甚至需急診靜脈輸入氨茶堿或激素治療。在我們觀察的1120例夏秋季花粉癥患者中,42%需要口服平喘
藥物、42%有夜間不能平臥癥狀、16%需要急診輸液治療。
臨床醫(yī)生應(yīng)重視花粉引起的夏秋季哮喘
近一
半夏秋季花粉癥患者可能在首次發(fā)病9年內(nèi)發(fā)展為季節(jié)性過(guò)敏性哮喘,這是一個(gè)不容忽視的臨床問(wèn)題。目前,并不是所有的臨床醫(yī)生都了解夏秋季花粉可引起嚴(yán)重哮喘,多數(shù)在此季節(jié)哮喘頻繁發(fā)作的患者被診斷為感染性哮喘,誤用大量抗生素治療。反復(fù)靜脈輸入大劑量抗生素和皮質(zhì)激素,給病人帶來(lái)許多不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
部分夏秋季哮喘是因塵螨和霉菌誘發(fā)
夏秋季節(jié)也是塵螨和霉菌繁殖的高峰季節(jié),相當(dāng)一部分塵螨或霉菌過(guò)敏的患者也可表現(xiàn)為季節(jié)性哮喘,其中部分患者合并夏秋季花粉過(guò)敏。塵螨或霉菌過(guò)敏者部分表現(xiàn)為常年性哮喘季節(jié)性加重,部分僅表現(xiàn)為季節(jié)性鼻炎和哮喘。塵螨過(guò)敏者室內(nèi)癥狀比室外重,整理床鋪翻閱舊書報(bào)可誘發(fā);霉菌過(guò)敏者癥狀陰雨潮濕季節(jié)明顯,去舊倉(cāng)庫(kù)、地下室等陰暗地可誘發(fā)。
通常塵螨和霉菌誘發(fā)的哮喘持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),癥狀也較重。
免疫治療通常1年后起效
夏秋季花粉變應(yīng)性鼻炎和變應(yīng)性哮喘發(fā)病的高峰年齡,正值人生精力充沛、為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富的青壯年階段,尋求阻止和干預(yù)夏秋季花粉過(guò)敏性鼻炎向哮喘發(fā)展的時(shí)機(jī)與方法非常重要。
特異性免疫治療是對(duì)因治療,其基本原理是選擇病人敏感的過(guò)敏原,少量多次注射,使病人逐漸對(duì)此過(guò)敏原產(chǎn)生耐受,臨床癥狀相應(yīng)減輕。特異性免疫治療不能根治過(guò)敏性疾病,但可以阻止過(guò)敏性鼻炎發(fā)展至哮喘。世界衛(wèi)生組織在關(guān)于過(guò)敏性疾病免疫治療的指導(dǎo)性文件中指出,特異性免疫治療是目前唯一能夠阻止過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的方法。因此,對(duì)夏秋季花粉誘發(fā)的嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎患者,應(yīng)盡早開(kāi)始特異性免疫治療,防止其發(fā)展為哮喘;對(duì)已有哮喘的患者,更應(yīng)積極進(jìn)行特異性免疫治療,防止哮喘進(jìn)一步加重。對(duì)塵螨和霉菌過(guò)敏者也可通過(guò)免疫治療達(dá)到阻止其病程進(jìn)展的目的。
過(guò)敏性鼻炎和哮喘的特異性診斷,需要做過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)。有經(jīng)驗(yàn)的過(guò)敏科醫(yī)生會(huì)根據(jù)病史和檢驗(yàn)結(jié)果,為病人設(shè)計(jì)最佳的免疫治療方案。
特異性免疫治療通常在開(kāi)始治療1年以后起效,3~5年療效達(dá)到最佳。在免疫治療早期,仍需使用抗組織胺及治療哮喘的藥物,在治療過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性哮喘時(shí),應(yīng)兼顧上下呼吸道,除分別選用針對(duì)鼻炎或哮喘的治療藥物以外,還應(yīng)選用對(duì)兩者均有效的藥物聯(lián)合治療。成功的免疫治療可以減少或停止使用平喘藥物。