兒童哮喘的診斷和管理（下）

2017-02-15 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：過(guò)敏性人群是否會(huì)從避免接觸屋塵螨中獲益目前仍存爭(zhēng)議，并且應(yīng)該大多指南均未推薦。但對(duì)重度哮喘患者可考慮進(jìn)行多方面干預(yù)。

　　[導(dǎo)讀]雖然缺乏兒科實(shí)踐管理的有效證據(jù)，聯(lián)合布地奈德和福莫特羅較單獨(dú)使用β2受體激動(dòng)劑更加安全。需要時(shí)間和耐心，以及適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)以幫助兒童進(jìn)行自身哮喘的安全管理。

　　小編之前發(fā)布了BMJ：兒童哮喘的診斷和管理（上），今天是管理部分。

　　兒童哮喘的管理

　　近期英國(guó)一項(xiàng)成人和兒童哮喘相關(guān)死亡的報(bào)告強(qiáng)調(diào)，近一半死于哮喘的患者本可通過(guò)哮喘的基礎(chǔ)管理而生存（表3）。

　　表3

　　藥物治療

　　國(guó)家和國(guó)際指南中已較好的總結(jié)了哮喘的基本管理步驟。所有指南均贊成哮喘預(yù)防治療的一線藥物應(yīng)是吸入糖皮質(zhì)激素。目前無(wú)證據(jù)支持聯(lián)合使用吸入藥物作為兒童一線治療。重要的是，最佳的補(bǔ)充治療提供有效響應(yīng)（BADGER）研究顯示，大多哮喘兒童對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素劑量反應(yīng)曲線的平臺(tái)期是200ug/d氟替卡松或相當(dāng)劑量的藥物，很少有兒童獲益于逐步增加至劑量500ug/d.兒童最佳響應(yīng)是增加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，一些兒童也對(duì)白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生響應(yīng)。

　　因此，我們推薦那些對(duì)200ug/d氟替卡松加任何其它治療無(wú)響應(yīng)的哮喘兒童，應(yīng)將其視為治療失敗進(jìn)行管理，而非逐漸增加藥物治療。

　　不利的環(huán)境因素

　　必須強(qiáng)調(diào)指出，香煙煙霧對(duì)哮喘預(yù)后不利。暴露于家庭磨具中也可能是有害的?？煽紤]對(duì)兒童進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺激測(cè)試確定兒童對(duì)家養(yǎng)寵物的過(guò)敏性。過(guò)敏性人群是否會(huì)從避免接觸屋塵螨中獲益目前仍存爭(zhēng)議，并且應(yīng)該大多指南均未推薦。但對(duì)重度哮喘患者可考慮進(jìn)行多方面干預(yù)。

　　合并癥

　　兒童具有肥胖，鼻竇炎，食物過(guò)敏，呼吸功能失調(diào)和心理問(wèn)題等合并癥可能加劇呼吸道癥狀。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胃食管反流，但治療不能影響哮喘預(yù)后。肥胖的鑒別較治療容易的多；肥胖可能導(dǎo)致呼吸困難，但與哮喘無(wú)關(guān)，從而對(duì)哮喘的診斷產(chǎn)生混淆。鼻竇炎的治療是否可改善下呼吸道炎癥，目前仍存爭(zhēng)議，但上呼吸道癥狀應(yīng)依賴于自身狀況進(jìn)行治療。食物過(guò)敏與重癥哮喘尤其相關(guān)。呼吸功能失調(diào)相當(dāng)重要，并且經(jīng)常被低估。其可能引起哮鳴音，并與感覺(jué)異常、喉嚨痛、聲音嘶啞相關(guān)。但不會(huì)發(fā)生于睡眠時(shí)。

　　根據(jù)哮喘急性發(fā)作視頻，哮喘的診斷顯而易見；家長(zhǎng)應(yīng)使用激動(dòng)電話記錄數(shù)據(jù)?？梢刹±拇_診可由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行診斷并在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行喉鏡檢查。

　　26%死于哮喘的患者確認(rèn)有哮喘，并且以我們的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，這些在重癥哮喘兒童中常見。

　　哮喘治療方案

　　哮喘治療方案未充分利用被視為與不良預(yù)后相關(guān)。治療方案的目的是指導(dǎo)年輕人群和家長(zhǎng)對(duì)哮喘維持治療，如何避免哮喘發(fā)作，癥狀惡化時(shí)如何處理（尤其是哮喘急性發(fā)作）。有多種標(biāo)準(zhǔn)方案可供使用，方案的選擇應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查和更新。長(zhǎng)期來(lái)看，大多兒童不能每日兩次可靠地測(cè)量其呼吸峰流量。但對(duì)病毒性感冒或癥狀增加時(shí)的及時(shí)測(cè)量可促使改變治療方案和獲得醫(yī)療關(guān)注。

　　目前的主要挑戰(zhàn)是，在不造成困擾的前提下，家庭能了解哮喘的嚴(yán)重性?？赡軙?huì)有用的語(yǔ)言包括“哮喘是一種可能會(huì)非常嚴(yán)重的疾病，但若進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾聿粫?huì)影響您孩子的生活。但是，若忽視治療，您孩子的病情會(huì)加重并惡化，我們必須牢記這點(diǎn)。”

　　定期隨訪

　　如兒童時(shí)期所有疾病一樣，定期和針對(duì)性的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)評(píng)估兒童基本健康狀況，包括身高和體重，免疫接種，尤其是抗流感能力。生長(zhǎng)障礙可能與吸入性糖皮質(zhì)激素過(guò)度治療、哮喘控制不佳和意料之外的巧合診斷相關(guān)。應(yīng)評(píng)估哮喘的每日控制，短效β2受體激動(dòng)劑的使用，以及兒童是否因哮喘入住急診。無(wú)論初始診斷哮喘的醫(yī)生如何杰出，都要考慮漏診或誤診的可能。

　　總之，治療的依從性，包括吸入設(shè)備的充分性都應(yīng)進(jìn)行檢查。依從性的評(píng)估較困難，需仔細(xì)進(jìn)行（表4列出了一些可用的方法）。

　　表4

　　生物標(biāo)志物的作用

　　對(duì)生物標(biāo)志物探索的增加促進(jìn)了哮喘的治療。目前尚無(wú)證據(jù)表明任何生物標(biāo)志物可用于兒童哮喘的管理。不同于成人，兒童中血液中嗜酸性粒細(xì)胞水平與氣道中嗜酸性粒細(xì)胞水平無(wú)較好相關(guān)性；隨時(shí)間進(jìn)程，呼出氣一氧化氮和氣道嗜酸性粒細(xì)胞也會(huì)無(wú)相關(guān)性。

　　哮喘急性發(fā)作的管理

　　哮喘發(fā)作可以是立即致命性的，可預(yù)測(cè)未來(lái)臨床過(guò)程和隨后的哮喘發(fā)作，也可能與正常氣道生長(zhǎng)受損相關(guān)。

　　英國(guó)證據(jù)指出，大多與哮喘發(fā)作相關(guān)的死亡是為接受專門護(hù)理的患者。初級(jí)保健醫(yī)生必須警惕監(jiān)測(cè)具有高風(fēng)險(xiǎn)“輕度”哮喘患者（表5）和不定期入院的患者。

　　哮喘治療失敗的管理

　　廣義而言，治療失敗可導(dǎo)致日常癥狀持續(xù)或需口服糖皮質(zhì)激素治療的急性哮喘反復(fù)發(fā)作，或兩者兼具。將患者轉(zhuǎn)診至?？谱o(hù)理的指征主要依賴于治療醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)（表2）。

　　表2

　　持續(xù)性癥狀

　　治療失敗的常見原因是誤診和治療依從性差，因此要檢查患者依從性和吸入設(shè)備（表4）。

　　尤其重要的是要記住呼吸功能障礙的癥狀。

　　急性哮喘發(fā)作

　　急性哮喘發(fā)作一次后，需關(guān)注患者的反應(yīng)以判斷是否有可逆性問(wèn)題引起的急性事件，以及對(duì)患者的管理是否正確。

　　結(jié)合致敏性、過(guò)敏原的暴露和病毒感染可較好的預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作，其中僅過(guò)敏原的暴露可調(diào)整。吸入糖皮質(zhì)激素可預(yù)防過(guò)敏性哮喘患者的急性發(fā)作。關(guān)注患者的依從性、優(yōu)化吸入糖皮質(zhì)激素計(jì)量和降低過(guò)敏原的暴露對(duì)哮喘兒童是至關(guān)重要的。較差的基線控制與哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，必須降低此類風(fēng)險(xiǎn)。

　　需時(shí)刻關(guān)注兒童哮喘急性發(fā)作的管理，無(wú)論兒童是否入院。

　　雖然不可能完全避免哮喘發(fā)作，但降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)化哮喘管理可控制哮喘急性發(fā)作。

　　間隙性病毒誘發(fā)性喘息的管理

　　不論是否存在哮喘，青春期是疾病管理的困難時(shí)期。風(fēng)險(xiǎn)行為包括嘗試吸煙、電子煙和濫用其它物品均較常見并影響哮喘的控制。青少年對(duì)疾病和癥狀的抵制，可能不愿進(jìn)行規(guī)律性治療。

　　雖然缺乏兒科實(shí)踐管理的有效證據(jù)，聯(lián)合布地奈德和福莫特羅較單獨(dú)使用β2受體激動(dòng)劑更加安全。需要時(shí)間和耐心，以及適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)以幫助兒童進(jìn)行自身哮喘的安全管理。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買了以下產(chǎn)品更多>

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：　　接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。　　目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。　　接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。　　注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥218

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥343

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥149

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥34

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥41

本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。

健客價(jià)：￥46

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥60.48

用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥35.1

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

健客價(jià)：￥361

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥462