一目前治療哮喘的常用藥物包括糖皮質(zhì)激素哮喘是一種以可逆性氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病。全球有超過(guò)3億哮喘患者，在我國(guó)約有3000萬(wàn)以上哮喘患者。其中約5%的患者為重度哮喘，盡管應(yīng)用了足量吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療仍難以有效控制哮喘癥狀。其急診就醫(yī)頻率和住院頻率分別為輕中度哮喘的15倍和20倍，是哮喘治療費(fèi)用增加和哮喘致殘、致死的主要原因。

　　、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑和抗IgE單抗等，但均無(wú)法逆轉(zhuǎn)哮喘引起的氣道重塑和從根本上阻止重度哮喘患者病情遷延惡化。臨床上急需一種可以有效控制重度哮喘患者癥狀的治療手段，減少哮喘的急性發(fā)作，改善重度哮喘患者的生命質(zhì)量。

　　在這樣的背景下，支氣管熱成形術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)，支氣管熱成形術(shù)的相關(guān)研究陸續(xù)展開，既有探討支氣管熱成形術(shù)的作用機(jī)制的研究，更有令人信服的大型臨床試驗(yàn)研究。2010年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)將支氣管熱成形術(shù)用于治療18歲以上、應(yīng)用足量吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑仍無(wú)法有效控制癥狀的重度哮喘患者。2011年，歐洲批準(zhǔn)了支氣管熱成形術(shù)的臨床應(yīng)用。我國(guó)于2014年起也正式將該技術(shù)應(yīng)用于臨床。但是這項(xiàng)新技術(shù)目前在臨床應(yīng)用上仍存在許多問(wèn)題，尚有諸多不能回答的問(wèn)題，對(duì)此謹(jǐn)提出幾點(diǎn)建議和意見與國(guó)內(nèi)同道探討。

　　一、技術(shù)推廣中需重視系統(tǒng)培訓(xùn)，重視手術(shù)同時(shí)，更應(yīng)重視管理

　　我國(guó)開展本項(xiàng)技術(shù)有一年半時(shí)間，全國(guó)有幾十家中心開展，共積累了一百多病例，存在問(wèn)題較多，主要集中在患者的選擇和圍手術(shù)期管理上。

　　具體步驟

　　1.常規(guī)支氣管鏡檢查；

　　2.置入導(dǎo)管；

　　3.張開電極臂；

　　4.射頻發(fā)生器即激活;

　　5.電極臂復(fù)位；

　　6.到達(dá)另一治療部位再次激活；

　　7.在所有可以到達(dá)的支氣管內(nèi)連續(xù)操作，對(duì)整個(gè)支氣管樹（>3mm）進(jìn)行治療

　　二、推薦治療參數(shù)

　　1.局部治療溫度控制在55℃～65°C；

　　2.每一治療部位維持時(shí)間為10s；

　　3.整個(gè)治療時(shí)間控制在60分鐘左右。

　　雖然支氣管熱成形術(shù)的治療效果與規(guī)范的操作有關(guān)。理論上，射頻治療時(shí)氣管段的遺漏會(huì)降低療效，而同一支氣管段的重復(fù)多次射頻治療則會(huì)增加氣管損傷。操作中伴隨患者呼吸，支氣管始終處于移動(dòng)中，而支氣管段射頻治療后通常無(wú)宏觀改變，可僅表現(xiàn)為短暫變白。部分患者氣管鏡下可見大量分泌物，或因咳嗽導(dǎo)致支氣管活動(dòng)幅度大，進(jìn)一步增加了操作難度。要求操作醫(yī)生應(yīng)具有豐富的支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)和支氣管解剖知識(shí)，特別是要能準(zhǔn)確識(shí)別鏡下解剖位置。操作過(guò)程中需精神高度集中、耐心細(xì)致，有序進(jìn)行操作。支氣管熱成形術(shù)的成功與否，一方面依賴于操作者水平的高低，但更重要的是圍手術(shù)期的管理，特別是患者的選擇、術(shù)前的評(píng)估和術(shù)后的患者管理，那種“重手術(shù)，輕管理”的觀念應(yīng)加以轉(zhuǎn)變，因此，在新技術(shù)的推廣中，規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)必不可少。

　　二、患者的選擇是手術(shù)成功之關(guān)鍵

　　患者的選擇無(wú)疑是支氣管熱成形術(shù)未來(lái)研究的關(guān)鍵。只有合理選擇病人，確定最佳的適用人群，才能使這項(xiàng)技術(shù)的獲益最大化和風(fēng)險(xiǎn)最小化。

　　支氣管熱成形術(shù)相關(guān)的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)患者納入標(biāo)準(zhǔn)各不相同，目前對(duì)重度哮喘患者中更確切的適宜人群目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前傾向于將支氣管熱成形術(shù)用于應(yīng)用足量藥物后哮喘仍控制不佳、肺功能在可耐受的范圍、不合并其他可能明顯增加操作風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病的患者。篩選患者時(shí)需明確以下幾個(gè)問(wèn)題：患者癥狀是否確實(shí)由哮喘引起？哮喘控制不佳是否已除外環(huán)境致敏因素？合并癥是否得到充分控制？藥物治療方案的是否到位？當(dāng)答案均為“是”而癥狀仍控制不佳時(shí)，才可開始考慮使用支氣管熱成形術(shù)作為進(jìn)一步治療的手段。

　　目前支氣管熱成形術(shù)相關(guān)研究中均未納入FEV1占預(yù)計(jì)值%≤50%（在AIR2研究的入選標(biāo)準(zhǔn)中患者FEV1占預(yù)計(jì)值≥65%）的重度患者，而臨床中這樣的重度患者并不少見，在我們從事的重度哮喘登記研究中甚至占到三分之一。如何對(duì)該部分患者進(jìn)行有效治療？這部分患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)究竟有多大？積極的圍手術(shù)期管理能否降低該部分患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而擴(kuò)大支氣管熱成形術(shù)應(yīng)用范圍將成為今后研究的課題之一。

　　三、規(guī)范的圍手術(shù)期管理生死攸關(guān)

　　有研究表明支氣管熱成形術(shù)術(shù)前患者哮喘的嚴(yán)重程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院率密切相關(guān)，故建議術(shù)前將哮喘控制至最佳水平。

　　術(shù)后短期并發(fā)癥較為常見，但一般在術(shù)后7d內(nèi)緩解或消失。通常應(yīng)遵循以下事項(xiàng)：①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，并對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估；②圍手術(shù)期適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：國(guó)外推薦術(shù)前3d、手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后1d每日口服潑尼松50mg，我院根據(jù)國(guó)人體質(zhì)的差異和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點(diǎn)，改良為術(shù)前2d、手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后2d每日口服潑尼松30mg，也取得了很好的效果，同時(shí)又避免了大劑量糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的的不良反應(yīng)[6]；③患者FEV1應(yīng)≥術(shù)前值的80%方可離開醫(yī)院；④院外常規(guī)隨訪和電話訪視，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

　　目前尚無(wú)任何診療指南可對(duì)支氣管熱成形術(shù)術(shù)前、術(shù)后管理進(jìn)行規(guī)范的指導(dǎo)。我院在參考既往國(guó)內(nèi)外研究發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們自己實(shí)際的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，正積極撰寫“支氣管熱成形術(shù)圍手術(shù)期管理規(guī)范”，不日即將發(fā)表，希望對(duì)臨床有一定借鑒意義，也歡迎各位同道拾漏補(bǔ)遺、共同探討，對(duì)規(guī)范進(jìn)行完善。

　　四、重視支氣管熱成形術(shù)的并發(fā)癥的防治

　　支氣管熱成形術(shù)畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)性介入操作，并發(fā)癥不容忽視。目前多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)支氣管熱成形術(shù)后患者易出現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息、痰量增加、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等非典型癥狀，咯血、粘液栓、肺不張等也偶見報(bào)道。我院曾發(fā)生1例患者3次操作發(fā)生3次肺炎。在預(yù)防并發(fā)癥方面，除嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、規(guī)范操作過(guò)程外，術(shù)后密切觀察患者心率、血壓、指尖血氧飽和度等指標(biāo)，關(guān)注患者咳嗽、咳痰、喘憋等表現(xiàn)，對(duì)癥治療，必要時(shí)調(diào)整哮喘維持藥物種類和劑量也非常重要。目前已有術(shù)后1個(gè)月大咯血、術(shù)后14個(gè)月肺膿腫及術(shù)后因粘液栓反復(fù)肺不張的個(gè)案報(bào)道，但與支氣管熱成形術(shù)的相關(guān)性仍有待商榷。目前普遍認(rèn)為支氣管熱成形術(shù)不會(huì)導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)期改變，但術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的報(bào)道仍十分缺乏。目前臨床研究最長(zhǎng)的隨訪僅達(dá)5年，更遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生仍需臨床密切關(guān)注。