2型糖尿病（T2DM）早期強化治療該不該實行、該如何實行？這是T2DM診療領(lǐng)域一直爭議的話題。由《醫(yī)學(xué)界》參與的“合享沙龍”最新一站來到了合肥，此次活動由安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任葉山東教授主持，弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任高家林教授、合肥市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任戴武教授關(guān)于早期聯(lián)合用藥療效及臨床早期聯(lián)合藥物選擇進行了精彩的分享，與會的多位內(nèi)分泌專家也進行了深入探討。

早期強化治療糖尿病不必猶豫，因為現(xiàn)在有了循證證據(jù)！

T2DM的早期強化治療理念是近年來領(lǐng)域爭議的話題，高家林教授介紹，早期強化治療的獲益早在70年代已被臨床研究證實，享譽中外的英國前瞻性糖尿病研究UKPDS[1]也已為早期強化治療正名，尤其是對比以糖尿病病程較長患者為基線的其他臨床研究（如VADT[2]、ACCORD[3]等），更突顯了強化治療要趁早的概念。

早期強化治療所帶來的大血管及微血管獲益毋庸置疑，高家林教授總結(jié)，為了抹去高血糖代謝記憶效應(yīng)的“印跡”、阻斷氧化應(yīng)激進程，糖尿病“早期”這個窗口的治療不容錯過，同時這個階段的強化治療更能幫助醫(yī)生及患者克服臨床惰性，減少治療失效后高血糖暴露時間，化被動降糖為主動控糖，強化治療宜早不宜晚的理念應(yīng)被內(nèi)分泌醫(yī)生牢記。

關(guān)于早期強化治療方案的選擇，高家林教授分析，臨床醫(yī)生需要針對中國患者的、有效且安全的降糖計劃，而2019年第55屆歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）年會公布的VERIFY研究[4]，為廣大醫(yī)生和患者提供了新選擇。

VERIFY研究是全球第一項在早期T2DM患者中，觀察聯(lián)合治療（二甲雙胍聯(lián)合維格列?。╅L期獲益的多中心、多種族的大型隨機對照研究，時間達5年，入組2001名新診斷T2DM患者，主要終點為治療開始到初次治療失敗的時間，次要及探索性終點包括糖化血紅蛋白（HbA1c）進展、餐后血糖控制率、治療安全性、大血管事件等。研究結(jié)果顯示：

與二甲雙胍單藥治療相比，維格列汀與二甲雙胍早期聯(lián)合可顯著減少起始治療失敗相對風(fēng)險49%（HR=0.51，P<0.0001）；

單藥組治療失效時間中位值為3年，早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀組治療失效時間中位值為5年；

即使第二階段所有患者都使用聯(lián)合治療，早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀組仍可顯著減少治療失?。ㄆ鹗家葝u素治療）相對風(fēng)險達26%（HR=0.74，P<0.0001）；

亞組分析顯示，對于亞洲人群，早期聯(lián)合治療相對于二甲雙胍單藥治療可以減少起始治療失敗相對風(fēng)險達55%；

早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀的使用不增加低血糖發(fā)生率及增重率；

高家林教授總結(jié)，VERIFY研究入組的亞洲人群占18.6%、組間基線水平高度貼合，其研究結(jié)果或?qū)⒂绊懍F(xiàn)有臨床診療路徑，更為醫(yī)生實施早期聯(lián)合治療提供了質(zhì)量較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)生可據(jù)此打破傳統(tǒng)階梯式治療模式，帶給患者更主動有效的早期治療體驗。

早期聯(lián)合進臨床，“4S”引導(dǎo)優(yōu)化管理

隨著我國T2DM患病率的逐年遞增[5]，患者血糖達標率逐年下降[6]、并發(fā)癥風(fēng)險增高[7]、疾病負擔(dān)沉重[8]等問題日益激化。戴武教授指出，治療依從性低是導(dǎo)致血糖控制不佳的重要原因之一，提高患者依從性能潛移默化地幫助改善控糖、降低全因住院及死亡風(fēng)險、降低治療費用，結(jié)合國際指南推薦，具備“4S”優(yōu)勢的方案更適合我國國情。

第一個“S”——Strong：實施個體化血糖控制目標

強效降糖仍是左右醫(yī)生選擇治療方案的主要因素，戴武教授介紹，一項觀察性、多中心研究證實[9]，二甲雙胍單藥(850mgbid)血糖控制不佳的2型糖尿病成人患者，使用維格列汀/二甲雙胍50/850mg可顯著降低HbA1c達1.2%，血糖達標。

第二個“S”——Safe：優(yōu)先選擇低血糖發(fā)生風(fēng)險低、體重增加少的治療方案

戴武教授認為，降糖藥物的選擇應(yīng)以患者為中心，并提出低血糖風(fēng)險、增重風(fēng)險、胃腸道不良反應(yīng)等是影響患者治療依從性的重要條件。

一項隨機、雙盲、多中心平行對照試驗[10]顯示，在二甲雙胍治療控糖不佳的T2DM患者中，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的低血糖風(fēng)險低，胃腸道反應(yīng)更少。另一項研究[11]則提示，與磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍相比，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的降HbA1c效果相當，但低血糖風(fēng)險低，且無體重增加風(fēng)險。

第三個“S”——Simple：選擇具有互補性的藥物聯(lián)合用藥，治療方案盡可能簡單

提及簡化藥物方案，戴武教授指出，對于糖尿病這類需要長期用藥的慢性病而言，治療方案越簡單患者依從性越高。維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的單片復(fù)方制劑，與給藥頻率一致的維格列汀單藥的轉(zhuǎn)換更方便、更安心，其每日僅需早晚兩次的簡便操作更有利于長期用藥：

一項為期24周的觀察性、多中心研究[12]，證實與自由聯(lián)合相比，維格列汀/二甲雙胍單片復(fù)方制劑治療依從性可高達98.9%，在另一項平均隨訪約2年的研究中[13]，患者使用維格列汀二甲雙胍單片復(fù)方制劑堅持用藥仍高達88.8%。

第四個“S”——Saving：治療方案的選擇需考慮總治療費用

維格列汀/二甲雙胍單片復(fù)方制劑作為聯(lián)合方案的劑型簡化版本，其日治療費用低于同等劑量的單藥自由聯(lián)合之和。有用藥多年臨床經(jīng)驗的戴武教授分析，從降低全因住院風(fēng)險及并發(fā)癥風(fēng)險的角度考慮，早期使用該藥物方案有利于節(jié)省長期醫(yī)療費用，故而更值得新診斷糖尿病患者使用。

戴武教授總結(jié)，在當前不容樂觀的T2DM血糖管理現(xiàn)狀下，降糖方案應(yīng)圍繞強效、安全、簡化和減負四個方面（即4“S”）考慮，其中維格列汀/二甲雙胍固定復(fù)方制劑已被系列研究證實能夠滿足4“S”需求，未來應(yīng)用前景將更加廣闊。

討論環(huán)節(jié)

討論活動中，專家學(xué)者就降糖理念“由守轉(zhuǎn)攻”、早期聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用等話題展開討論。在場專家一致認為，2019年更新的各大權(quán)威指南指出，臨床中醫(yī)生需要從保守降糖治療轉(zhuǎn)為更加積極的治療模式，多項大型研究證實早期強化血糖達標能帶來長期獲益，其中VERIFY研究以高質(zhì)量的研究把控和令人振奮的研究結(jié)果，引起國內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域的高度重視，意義非凡。

不少專家也表示，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑作為現(xiàn)代智慧型降糖藥物，其與二甲雙胍的聯(lián)合能夠在強效降糖的同時，帶來安全降糖、用藥簡便、節(jié)約費用等多重獲益，而期單片復(fù)方制劑宜合瑞（維格列汀/二甲雙胍單片復(fù)方制劑）被納入2019年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的消息，或?qū)槁圆」芾硖峁┬逻x擇，改善血糖難控、疾病負擔(dān)加重的窘境，為萬千患者謀福祉。