李先生50來(lái)歲，有10多年的糖尿病史，平常飲食不太注意，用藥也不規(guī)律，血糖控制欠佳。立秋以后，天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，李先生不明原因開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、發(fā)低燒，起初他以為自己是受涼感冒，但吃了半個(gè)多月的消炎藥仍不見(jiàn)好，而且乏力、盜汗、體重明顯下降。于是去醫(yī)院檢查，胸片懷疑是“肺結(jié)核”，痰涂片查結(jié)核菌為陽(yáng)性，最終確診是“2型糖尿病合并肺結(jié)核”。李先生對(duì)此有些不解，問(wèn)醫(yī)生：“人家都說(shuō)肺結(jié)核與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，屬于“窮人病”。而我平常吃的挺好，營(yíng)養(yǎng)足夠，怎么也會(huì)得結(jié)核呢？”醫(yī)生告訴他：“結(jié)核病因不只是營(yíng)養(yǎng)不良，高血糖也可以引發(fā)肺結(jié)核”。

案例分析

一提到糖尿病并發(fā)癥，人們很容易想到糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足以及心腦血管病變等等，相比之下，對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核卻比較陌生，其實(shí)，這種情況臨床上并不少見(jiàn)。

一、糖尿病患者為何容易合并肺結(jié)核？

糖尿病患者是結(jié)核病的易感人群，據(jù)調(diào)查，糖尿病患者肺結(jié)核的患病率是普通人群的3～6倍。進(jìn)一步觀察還發(fā)現(xiàn)，血糖控制越差，感染肺結(jié)核的幾率越高，而且消瘦者比肥胖者多見(jiàn)、老年人比年輕人多見(jiàn)、男性比女性多見(jiàn)。

糖尿病患者之所以容易合并肺結(jié)核，有以下幾方面的原因：

1、由于糖代謝紊亂，患者血液及組織中含糖量高，高糖環(huán)境有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)；

2、糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的機(jī)能減退，導(dǎo)致維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，容易感染結(jié)核??；

3、由于糖脂代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成減少，免疫球蛋白降低，細(xì)胞吞噬能力下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低而易患結(jié)核病。

糖尿病與肺結(jié)核可以相互影響。一方面，長(zhǎng)期高血糖可誘發(fā)并加重結(jié)核?。欢谓Y(jié)核反過(guò)來(lái)又會(huì)加重糖代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。兩者并存往往會(huì)使病情復(fù)雜惡化，治療難度加大，其預(yù)后比單純糖尿病或單純結(jié)核病要嚴(yán)重得多，如果不能很好地控制，病死率會(huì)大大增加。

二、糖尿病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)

糖尿病合并肺結(jié)核以男性居多，患病年齡多在40～60歲，患者往往起病急、病情重、進(jìn)展快，除原有的糖尿病癥狀加重以外，還有乏力、發(fā)燒、盜汗、咳嗽、痰中帶血等臨床癥狀，頗似肺炎。另外，這類患者的結(jié)核病灶易出現(xiàn)干酪樣壞死溶解，形成多發(fā)空洞，故咯血及自發(fā)性氣胸比較多見(jiàn)，排菌率也比單純肺結(jié)核患者高得多。

糖尿病合并肺結(jié)核的診斷主要根據(jù)糖尿病病史、臨床癥狀、胸部影像學(xué)改變以及痰中結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性。

三、如何早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核？

凡糖尿病患者出現(xiàn)不明原因低熱、盜汗、咳嗽（尤其是痰中帶血）等癥狀持續(xù)兩周以上；或原本比較平穩(wěn)的血糖不明原因出現(xiàn)明顯波動(dòng)甚至失控，均應(yīng)警惕肺結(jié)核病的發(fā)生。同理，如果肺結(jié)核患者治療效果欠佳，臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，X線檢查顯示病灶惡化，應(yīng)該考慮合并糖尿病的可能。

四、糖尿病合并肺結(jié)核的治療

與“單純糖尿病”或“單純肺結(jié)核”相比，“糖尿病合并肺結(jié)核”的治療具有一定的特殊性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、治療應(yīng)兩者兼顧

糖尿病與肺結(jié)核相互影響，互相加重。一方面，糖尿病會(huì)加重結(jié)核病，使結(jié)核病不易治愈或容易愈后復(fù)發(fā)；反過(guò)來(lái)，結(jié)核病又可加重糖代謝紊亂，使糖尿病難以控制，因此，對(duì)于糖尿病合并肺結(jié)核的患者，治療時(shí)必須兩者兼顧，而不能分而治之，否則療效會(huì)大打折扣。

2、血糖控制是關(guān)鍵

由于糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響比肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響更大，因此，病人一定要控制好血糖，一般要求將病人空腹血糖控制在7.0mmol／L以下，餐后兩小時(shí)血糖控制在10mmo1／L以下，這是確保抗癆治療奏效的關(guān)鍵措施。

3、降糖首選胰島素

抗癆藥物（如異煙肼、利福平）等能夠誘導(dǎo)并活化細(xì)胞色素酶P450，后者可加速降糖藥物（磺脲類、雙胍類等）的代謝，削弱降糖藥物的療效，因此，治療糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，降糖應(yīng)當(dāng)首選胰島素，它不受其他藥物的干擾，對(duì)肝腎沒(méi)有影響，還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，利于肺結(jié)核的好轉(zhuǎn)。

4、適當(dāng)延長(zhǎng)療程

結(jié)核病的治療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和長(zhǎng)程。與“單純肺結(jié)核”相比，“糖尿病合并結(jié)核病”的療程至少要延長(zhǎng)半年以上，否則容易復(fù)發(fā)?？拱A藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，治療中宜采取三聯(lián)或四聯(lián)用藥，強(qiáng)化2～3個(gè)月后，改為異煙肼、利福平兩聯(lián)維持治療至少12個(gè)月以上，以徹底根除結(jié)核菌感染、防止復(fù)發(fā)。

5、提防抗癆藥物的副作用

利福平可導(dǎo)致肝損害，患者應(yīng)定期復(fù)查肝功，并給予保肝治療；異煙肼可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害，患者應(yīng)預(yù)防性第補(bǔ)充B族維生素；鏈霉素有耳毒性和腎毒性，故老年人及有糖尿病腎病的患者應(yīng)慎用，同時(shí)要定期（半月左右）復(fù)查尿常規(guī)及腎功；乙胺丁醇可損害視神經(jīng)，影響視力，一旦發(fā)生，要及時(shí)停藥。

6、適當(dāng)放寬飲食限制

糖尿病和結(jié)核病均為慢性消耗性疾病，患者大多體質(zhì)瘦弱，因此，飲食控制不宜過(guò)嚴(yán)，應(yīng)保證足夠的熱量攝入，增加對(duì)蛋白質(zhì)和多種維生素的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)疾病對(duì)機(jī)體的消耗，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，增加機(jī)體抵抗力。此外，患者還要注意，室內(nèi)要通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。病情穩(wěn)定后經(jīng)常到戶外散步，不宜過(guò)于勞累。

五、糖尿病友如何預(yù)防肺結(jié)核？

1、首先，要控制好血糖，這是糖友預(yù)防結(jié)核病的首要措施。

2、其次，要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力。

3、第三，室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮

4、第四，盡量避免與結(jié)核病患者尤其是開(kāi)放性肺結(jié)核患者接觸，防止飛沫傳播。