2型糖尿病（T2DM）患者中少部分患者通過控制飲食?運動鍛煉和減輕體重等可控制病情，大部分患者還需通過口服降糖藥物或胰島素治療?口服降糖藥物在糖尿病的治療中占有很重要的地位，口服降糖藥分為雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制劑。

各種口服降糖藥是如何起作用？相關的適應癥與禁忌癥為何？應用時當遵行何種原則？醫(yī)脈通小編現將2015版《中國糖尿病診療手冊》中口服降糖藥整理歸納，供大家學習，手冊全文請見左下角“閱讀原文”。

一、口服降糖藥作用機制

二、口服降糖藥適應癥及注意事項

1.雙胍類：目前，廣泛應用的是二甲雙胍?苯乙雙胍因乳酸性酸中毒發(fā)生率較高(有時可致命)，許多國家已停用?

(1)適應證：國內外大多數指南推薦二甲雙胍為T2DM患者一線用藥，特別是伴有肥胖?超重?高胰島素血癥者；二甲雙胍可聯合其他口服降糖藥或胰島素進一步改善血糖；IGT者為防止和延緩其發(fā)展為糖尿病患者，在生活方式干預無效的情況下，可選用二甲雙胍?此外，在歐美國家，二甲雙胍也適用于10歲及以上T2DM患兒，可單用也可與胰島素聯合使用?T2DM患兒可使用的最大推薦劑量為2000mg/d?

(2)禁忌證：Scr水平男>1.5mg/dl(133μmol/L)，女>1.4mg/dl(124μmol/L)，或GFR<45ml/(min?1.73m2)者；轉氨酶超過3倍正常上限者；低氧狀態(tài)者，如慢性心功能不全?心力衰竭?循環(huán)功能失調?慢性阻塞性肺疾病?肺源性心臟病?周圍血管病變等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕婦(若患者拒絕胰島素治療，也可酌情考慮二甲雙胍治療)；急?慢性代謝性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系統(tǒng)疾病者；當天使用造影劑者?

(3)注意事項：二甲雙胍療效與體重無關；主要不良反應為胃腸道反應，從小劑量開始并逐漸加量可減輕不良反應；雙胍類藥物與乳酸酸中毒發(fā)生風險間的關系尚不確定?

2.磺脲類：目前，我國上市的磺脲類降糖藥物主要為第二代產品包括格列本脲?格列吡嗪?格列齊特?格列喹酮和格列美脲?第一代磺脲類藥物甲苯磺丁脲(D860)?氯磺丙脲已基本停用?格列本脲?消渴丸(是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑)低血糖風險較大?

注意事項：磺脲類藥物使用不當(劑量過大)會有低血糖的風險，特別是老年患者和肝?腎功能不全者；可導致體重增加腎功能不全的患者，可選用格列喹酮；依從性較差的患者，可選用每天服用1次的磺脲類制劑，如格列美脲?格列齊特緩釋片?格列吡嗪控釋片?

3.格列奈類：我國上市的格列奈類有瑞格列奈?那格列奈和米格列奈鈣?

注意事項：格列奈類降糖藥主要適用于以餐后血糖升高為主的T2DM患者，或與長效胰島素聯合應用治療胰島β細胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不進食時不服藥，故稱其為餐時血糖調節(jié)劑；由于該類藥物在體內的代謝時間較短，也可以用于輕中度肝?腎功能不全的患者；主要不良反應是低血糖反應，但發(fā)生率較低。

4.α‐葡萄糖苷酶抑制劑：目前，我國上市的α‐葡萄糖甘酶抑制劑有阿卡波糖?伏格列波糖和米格列醇?

(1)適應證：以碳水化合物為主要食物成分并餐后血糖升高；雙胍類?磺脲類?胰島素增敏劑或胰島素血糖控制不理想或無效者，可聯合使用α‐葡萄糖苷酶抑制劑；降低IGT者的餐后血糖?

(2)禁忌證：腸道炎癥?慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者?部分性腸梗阻或有腸梗阻傾向者?結腸潰瘍及可因腸道充氣而加重病情者；肝功能異常者；腎功能損害者，Scr>177μmol/L(2mg/dl)；有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者；孕婦及兒童(18歲以下)；惡性腫瘤患者；酗酒者；已在用瀉劑或止瀉劑者；服用助消化藥的酶制劑者，如淀粉酶?胰酶(因可減弱本品的療效)?

(3)注意事項：常見不良反應為胃腸道反應，如腹脹?排氣等?服藥應從小劑量開始，逐漸加量以減少不良反應；該藥適合以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者；單獨服用本藥不會低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，不增加低血糖風險；在服用過程中如發(fā)生低血糖，應靜注或口服葡萄糖治療，用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差?因α‐葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高?

5.TZDs：有吡格列酮和羅格列酮兩種制劑?

注意事項：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險；體重增加和水腫是TZDs常見的不良反應，與胰島素聯合使用時更加明顯；心功能不全(NYHA分級Ⅲ級以上)者禁用；嚴重骨質疏松和骨折病史禁用；活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍禁用?

6.二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制劑：目前，在國內上市的有西格列汀?沙格列汀?維格列汀?利格列汀和阿格列汀?

注意事項：DPP‐4抑制劑(除維格列汀外)僅需每天口服1次，不受進餐影響，且單藥治療時低血糖風險很低，對于存在低血糖隱患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者?治療依從性較差的糖尿病患者及肥胖體型糖尿病患者來說是一種較好的方式；單獨用藥可降低HbA1c0.4%~0.9%，與二甲雙胍合用則降糖療效更佳；與磺脲類聯用可增加低血糖風險；對體重是中性的作用；腎功能不全患者應注意按照藥物說明書調整藥物劑量?

三、口服降糖藥應用原則

T1DM患者可在胰島素治療的基礎上選用雙胍類?α‐葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑，不用胰島素促泌劑?T2DM單藥起始治療肥胖?超重或體重正?；颊呤走x雙胍類，消瘦者則首選促胰島素分泌劑；單藥降糖效果以磺脲類和二甲雙胍最強，可使HbA1c下降1.5%；聯合用藥時，原則上同類降糖藥不合用，聯合用藥不宜多于3種，聯合使用3種時各劑量一般不用全量；在使用2種以上?劑量中等以上口服降糖藥后血糖仍難以達標時，應考慮聯合胰島素治療(圖1)?

四、常用口服降糖藥使用方法和特點

五、口服降糖藥不良反應

1.糖尿病慢性腎臟疾病(CKD)：

CKD理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發(fā)生的風險，也應避免其他不良反應風險?口服降糖藥選擇應基于藥物的藥代動力學特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷?在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生(表10)?

CKD患者中口服降糖藥應用原則（表3）

2.肝功能異?；颊呓堤撬幬飸迷瓌t：嚴重肝功能不全禁用二甲雙胍?磺脲類藥物?α‐葡萄糖苷酶抑制劑?

肝功能異?；颊呓堤撬幬飸迷瓌t（表4）