就在幾天前，美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）在新發(fā)布的糖尿病治療指南中提出了一個令人訝異的觀點：「大部分2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)應(yīng)該為7%～8%。」

ACP甚至還認為：「如果HbA1c低于6.5%，就應(yīng)該考慮降低降糖藥物的治療強度?！?/p>

一石激起千層浪。

背景知識

糖化血紅蛋白可以反映糖尿病患者近2～3月來的血糖總體水平，比起波動幅度較大的血糖值，能更好地評估血糖控制狀況。

對于糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)，國內(nèi)外早有共識。比如中國2型糖尿病防治指南（2017）認為：

大多數(shù)成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標(biāo)是＜7%；

如果患者病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病，在無低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更為嚴(yán)格，建議HbA1c＜6.5%；

如果患者有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，血糖控制目標(biāo)則相對寬松，建議HbA1c＜8.0%。

美國糖尿病學(xué)會、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、歐洲糖尿病研究學(xué)會、世界糖尿病聯(lián)盟等專業(yè)學(xué)術(shù)組織所制定的指南也都持近似觀點。

之所以將HbA1c的控制目標(biāo)設(shè)定在6.5%～7%以內(nèi)，這是基于以往大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)論。

在糖尿病研究歷史上具有里程碑意義的UKPDS、DCCT等研究都發(fā)現(xiàn)：當(dāng)HbA1c大于6.5%時，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升；而每當(dāng)HbA1c下降1個百分點，與對照組相比，治療組患者的并發(fā)癥風(fēng)險明顯下降。

強化降糖有弊端

美國醫(yī)師協(xié)會為什么會做出如此重大的修改？依據(jù)何在？

通過對一些大型RCT研究的分析，ACP發(fā)現(xiàn)：為了實現(xiàn)HbA1c＜7.0%的目標(biāo)，患者需要使用更多的降糖藥物，不良反應(yīng)明顯增加。

而當(dāng)2型糖尿病患者的HbA1c＜8.0%時，就已經(jīng)實現(xiàn)了死亡風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的下降，更加嚴(yán)格的血糖控制未必能給患者帶來更多獲益，反而會增加藥物負擔(dān)和醫(yī)療費用，誘發(fā)低血糖的發(fā)生。

其實，ACP的這些理由并不新鮮。

向前追溯十幾年，強化降糖治療所帶來的低血糖風(fēng)險、體重增加等問題就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)和重視。

嚴(yán)格血糖管理可以降低糖毒性，改善高糖代謝記憶，促進胰島細胞功能恢復(fù)，自UKPDS等研究結(jié)果出爐后，強化降糖策略一直是糖尿病治療的主導(dǎo)思想。

但在2008年，著名的ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，對于存在心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖組患者的心血管死亡及全因死亡風(fēng)險竟然較非嚴(yán)格治療組明顯增加。

緊隨其后的ADVANCE、VADT等大型研究也顯示，強化降糖治療并沒有降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生。

也正是從那時起，國內(nèi)外各大指南開始強調(diào)需要根據(jù)每位患者的不同特點，制定血糖分層管理目標(biāo)，糖尿病治療進入個體化治療新時代。

此次ACP上調(diào)HbA1c控制目標(biāo)的做法，無疑也是對強化降糖模式的進一步反思和否定。但是，ACP所提出的依據(jù)并不令人信服、觀點很值得商榷。

降低標(biāo)準(zhǔn)存爭議

以患者為中心、根據(jù)具體情況確定個體化血糖控制目標(biāo)和降糖治療方案，這是當(dāng)前普遍共識。

但這并不意味著應(yīng)該放寬大多數(shù)2型糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。將一些研究中所觀察到的強化降糖治療風(fēng)險推而廣之，片面強調(diào)「去強化」，這同樣缺乏充分證據(jù)支持。

尤其是ACP所主張的見到HbA1c小于6.5%就一律減藥的觀點，這是降糖戰(zhàn)場上對待敵人的綏靖政策，矯枉過正會給可從較低目標(biāo)值獲益的患者帶來更多潛在危害。

此外，ACP還建議對于預(yù)期壽命短于10年或合并慢性疾病的患者不設(shè)定HbA1c達標(biāo)值，只需緩解高血糖相關(guān)癥狀。這勢必容易讓患者長期暴露在較高血糖狀態(tài)下，增加了高滲、易感染、傷口難愈合等風(fēng)險。

對于這部分患者，同樣需要具體情況具體分析，通過優(yōu)化治療方案，充分避免低血糖風(fēng)險，而不是在沒有發(fā)生低血糖的前提下盲目放寬標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病治療，任重而道遠

糖尿病治療的終極目標(biāo)并不是要控制好每一個血糖值，也不是讓HbA1c低于某個固定切點。

而是在不增加低血糖風(fēng)險的前提下，充分降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者生命，提高生存質(zhì)量，同時兼顧患者及社會負擔(dān)，盡可能降低醫(yī)療成本，取得治療獲益和潛在風(fēng)險的最佳平衡。

嚴(yán)格血糖控制的獲益往往會被低血糖、體重增加、藥物相互作用所帶來的風(fēng)險所抵消，但近年來涌現(xiàn)的一些新型降糖藥物能夠有效減少這些可能性。

在ADVANCE-ON研究中，停止強化治療后，HbA1c迅速回升，但即使這樣，原來積極降糖治療組患者的終未期腎病仍然明顯下降，提示嚴(yán)格降糖的「記憶效應(yīng)」可能會給糖尿病患者帶來長遠益處。

總之，放寬大多數(shù)糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)，弊大于利。對于那些無低血糖、無體重增加、也沒有藥物不良反應(yīng)的患者減藥或停藥無異于繳械投降，讓高血糖在患者體內(nèi)橫沖直撞的事依據(jù)不足。