臨床很多情況下，如心臟手術、器官移植后的血糖控制，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，以及其他重癥患者的血糖控制，都需要使用胰島素靜脈輸注。而當病情得到緩解或出院前，患者需要轉換為皮下注射胰島素。那么胰島素治療如何從靜脈輸注轉為皮下注射？這是很多臨床醫(yī)生都關注的問題。

本平臺特邀中山大學附屬第三醫(yī)院內分泌科主任曾龍驛教授針對ADA年會上“住院患者糖尿病和高血糖的管理”這一熱點話題進行了點評。

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如何從靜脈輸注胰島素轉換為皮下注射胰島素？

病人條件

一般來說，當患者血流動力學穩(wěn)定，無須使用升壓類藥物，且胰島素用量<5IU/h時，可以考慮從靜脈輸注胰島素轉換為皮下注射。

轉換比例

由于靜脈及皮下兩種給藥方式的胰島素代謝情況不同，不能直接按照原靜脈總劑量1:1轉換。推薦的方法是：依據(jù)最后6小時靜脈輸注的胰島素劑量來推算24小時的總量，再將24小時總劑量的50-80%作為皮下注射胰島素的總劑量。同時也需要考慮特殊情況，如使用皮質激素時，皮下注射胰島素的劑量需要適當增加。除了按照比例轉換，臨床上也可根據(jù)體重確定皮下注射胰島素的劑量（如0.5IU/kg）。

轉換的胰島素類型

靜脈輸注轉為皮下注射時，首先考慮轉為基礎胰島素。一項針對心臟外科手術后患者的研究顯示，轉為甘精胰島素與NPH/常規(guī)胰島素后，患者血糖控制沒有明顯差異，但是甘精胰島素治療的低血糖風險更低。臨床上考慮到患者安全，應選用低血糖風險較低的胰島素類似物。

給藥時間點

由于胰島素在血循環(huán)中半衰期短，如果停針之后再進行皮下注射胰島素，容易出現(xiàn)高血糖反彈。所以，患者在停用靜脈輸注前應提前換用皮下胰島素方案。一般來說，如果轉為僅甘精胰島素治療，需要提前4h注射；轉為僅NPH治療，需要提前4-6h；如果轉換方案中有速效胰島素，提前1h即可。在轉換為皮下注射后，需要觀察2~4天，以評價患者是否轉換成功。

DKA治療過程中胰島素的選擇

大劑量與小劑量胰島素治療比較

既往研究顯示，盡管大劑量胰島素糾正酮癥更快，小劑量胰島素治療DKA患者也可以實現(xiàn)良好的血糖控制且低血糖與低鉀發(fā)生率更低。

不同途徑給藥比較

既往研究也曾對比了靜脈輸注、皮下注射、肌肉注射小劑量胰島素治療DKA后患者的血糖及酮體變化情況，結果顯示在接受治療的前2個小時，靜脈輸注組患者的血糖和酮體改善情況較好，此后則三種給藥途徑的治療效果沒有顯著差異。

不同胰島素種類比較

2004年的一項研究比較了皮下注射速效胰島素類似物與靜脈輸注人胰島素對DKA患者的效果，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法中患者的血糖控制情況、住院時長、DKA緩解所用時長、胰島素使用劑量和低血糖發(fā)生率沒有顯著差別，而皮下注射速效胰島素類似物的治療費用更低。這說明，可以通過皮下注射速效胰島素類似物來緩解DKA。

此外，2009年的一項研究表明DKA緩解后的患者由靜脈輸注轉換為皮下注射給藥時，選擇不同的胰島素，臨床效果也不同。盡管使用人胰島素（NPH/常規(guī)人胰島素）早期血糖控制效果有更好的趨勢，但是治療一段時間后，胰島素類似物（甘精/谷賴胰島素）的血糖控制并不亞于人胰島素（NPH/常規(guī)人胰島素），甚至有更好的趨勢，且胰島素類似物的低血糖風險明顯更低。另外使用胰島素類似物患者高血糖反彈的可能性更低。