前期文章我們已經(jīng)了解了口服降糖藥物有哪些，主要的作用機制是什么，以及它們的優(yōu)缺點?，F(xiàn)在為大家介紹使用口服降糖藥物的注意事項。

從前文我們已經(jīng)得知，二甲雙胍是糖尿病治療的一線用藥。市面上常見的二甲雙胍有三種類型：普通型、腸溶型、緩釋型。那么這三種類型的二甲雙胍有什么區(qū)別呢？它們的主要區(qū)別就在于給藥后制劑中藥物溶出釋放方式不同。

普通型

在胃內(nèi)崩解釋放，因此溶出速度較快，對胃腸道的刺激也最大，適合餐中及餐后服用。

腸溶型

從胃排空到腸道后崩解釋放，溶出速度較普通型慢，對胃腸道的刺激也明顯下降，適合餐前服用。

緩釋型

胃腸道內(nèi)緩慢地溶出、釋放，對胃腸道的刺激很小，而且由于緩釋片可做到持續(xù)釋放，所以相較于普通型和腸溶型的作用時間長，根據(jù)血糖變化，可晚餐中服用1次，或者早餐晚餐各服用1次，減少了服藥次數(shù)。

我們都知道，二甲雙胍的最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，即腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，這些癥狀絕大多數(shù)發(fā)生在開始用藥的前10周，隨著治療時間的延長，大多數(shù)患者會逐漸耐受。減少早期不良反應(yīng)的最好方式是小劑量開始服藥，逐漸增加劑量。

由于二甲雙胍不通過肝臟代謝，不存在肝毒性，但由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料仍有限，所以，當(dāng)血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應(yīng)避免使用二甲雙胍，而轉(zhuǎn)氨酶偏高的患者一般使用二甲雙胍時也要密切監(jiān)測肝功能，這樣做的目的是避免肝臟本身疾病影響正常的乳酸清除能力。

二甲雙胍主要通過腎臟代謝，但代謝時通過原形經(jīng)腎小管排泄，對腎功能也沒有影響，由于腎功能不全時乳酸酸中毒的風(fēng)險增加，所以慢性腎衰竭的病人禁用。

二甲雙胍最嚴重的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒，所有容易引起或加重乳酸酸中毒風(fēng)險的，都應(yīng)該注意，例如酮癥酸中毒、感染、應(yīng)激、某些藥物與二甲雙胍的相互作用（西咪替丁、頭孢氨卡等），另外，酒精可直接增加乳酸的生成，所以在用藥期間應(yīng)避免飲酒。

長期使用二甲雙胍會造成維生素B12的缺乏，因此，服用二甲雙胍的病人，應(yīng)適當(dāng)補充維生素B12，貧血的患者不宜使用二甲雙胍。

糖尿病到后期常常伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，因此，一些影像學(xué)的檢查必不可少。至于二甲雙胍與造影劑之間，常常是“有你沒我”的狀態(tài)。這是因為，糖尿病、腎功能不全、心衰時使用造影劑，造成造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險增大，特別是糖尿病合并造影劑腎病的發(fā)生率高達50%。而造影劑會影響二甲雙胍清除，更容易誘發(fā)乳酸酸中毒，所以，當(dāng)需要行造影檢查時，應(yīng)在檢查前后48小時停用二甲雙胍。

說完了二甲雙胍的注意事項，接下來介紹磺脲類的注意事項。

磺脲類藥物服用1-2小時（平均1.5小時）后藥效才能達到高峰，因此，這類藥物最好在飯前半小時服用，這樣才能使藥物刺激的胰島素分泌高峰與餐后血糖高峰達到同步，從而取得最佳降糖效果。

磺脲類藥物之間不能聯(lián)用，當(dāng)單用磺脲類藥物降糖效果欠佳時，可將其與雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑等其它種類降糖藥聯(lián)用。一些藥物同時使用可降低磺脲類藥物的藥效，如巴比妥類、利福平（可增加磺脲類藥物的代謝）；β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、皮質(zhì)類固醇、雌激素及苯妥英鈉（以上藥物可抑制胰島素分泌，對抗胰島素的作用）。

妊娠及哺乳期婦女，或有嚴重的急、慢性并發(fā)癥的患者，或處于嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)的患者，是不適宜用磺脲類藥物的。曾經(jīng)用某種磺脲類藥物發(fā)生過嚴重低血糖的患者，同樣也應(yīng)避免使用磺脲類藥物。

特別要說的是，老年2型糖尿病患者應(yīng)謹慎使用磺脲類藥物，這是因為老年人的腎功能下降，容易產(chǎn)生藥物在體內(nèi)的蓄積，較容易發(fā)生嚴重的低血糖所致心腦損害，甚至死亡。

格列奈類與磺脲類作用機制相似，所以原則上這兩類藥物不聯(lián)用，否則極易引起低血糖。格列奈類主要適用于胰島β細胞有一定分泌功能的患者，因此1型糖尿病患者以及胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者禁用，格列奈類藥物起效較快，所以，應(yīng)在餐前即刻服用。進餐時服藥，不進餐不服藥。如果額外進餐，則需額外服藥。由于格列奈類藥物作用維持時間較短，因此，它對空腹血糖的控制效果欠佳。另外，此類藥物禁用妊娠或哺乳期婦女、12歲以下兒童、有嚴重肝損害及酮癥酸中毒的糖尿病患者。

DPP-4抑制劑及GLP-1受體激動劑不適用于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒患者的治療，這兩類藥物的使用中有少數(shù)急性胰腺炎的病例報道，因此，對于既往曾患有胰腺炎的病人，不推薦使用此兩類藥物，使用這兩類藥物的患者應(yīng)了解急性胰腺炎的特征性癥狀，如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)該立即停用。

DPP-4抑制劑及GLP-1受體激動劑與磺脲類合用時，發(fā)生低血糖的概率會升高，所以，也不推薦聯(lián)用。DPP-4抑制劑及GLP-1受體激動劑都作用于腸道，患有嚴重胃腸疾病的患者，應(yīng)禁用這兩類藥物，由于通過腎臟代謝，在中度和重度腎功能不全患者及需要血液透析的終末期腎病患者，應(yīng)減少劑量。同樣，妊娠期和哺乳期婦女以及兒童也不宜使用。另外，DPP-4抑制劑在使用過程中，有報道發(fā)生超敏反應(yīng)的，如過敏、血管性水腫、剝脫性皮膚損害，使用時一定要隨時觀察皮膚狀況。

α葡萄糖苷酶抑制劑在聯(lián)合其他降糖藥物治療時有發(fā)生低血糖的可能，必須與碳水化合物合用才有降糖作用。使用此類藥物會造成胃腸道糖酵解增加，若同時進食蔗糖或者含有蔗糖的食物會引起腹部不適。伴有消化或吸收障礙的慢性腸道疾病患者，可能會使病情加重，因此，不推薦使用此類藥物。個別患者可能會出現(xiàn)無癥狀的肝酶升高，服用此類藥物的前6-12個月要監(jiān)測肝功。

噻唑烷二酮類主要增加組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗、保護胰腺功能，應(yīng)在糖尿病早期使用。此類藥物起效較慢，大概2周后才能看到血糖降低，而要觀察到療效，大約需要2-3個月時間。

用藥前要檢測肝功能，對有肝病或肝功能損害者不宜使用，用藥期間要監(jiān)測肝功能，若ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）超過正常高限的2.5倍時不應(yīng)再使用此類藥物，若ALT大于正常3倍時，必須停藥。此類藥物可引起老年女性患者骨量減少，增加絕經(jīng)后婦女四肢骨折的風(fēng)險，所以老年女性在使用此類藥物時，要預(yù)防骨質(zhì)疏松。

噻唑烷二酮類可引起水鈉潴留，水腫的患者應(yīng)慎用，在某些患者中有導(dǎo)致或加重充血性心力衰竭的危險，心衰的患者禁用。在開始使用本類藥品和用藥劑量增加時，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者心衰的癥狀和體征，例如體重的變化、是否存在呼吸困難以及是否出現(xiàn)水腫。如果出現(xiàn)了上述癥狀和體征，必須停止本類藥物的使用或減少劑量，并按照心衰治療方案處理。

口服降糖藥物種類多，希望糖友們能牢記這些藥物使用的注意事項，合理使用降糖藥物，讓藥物發(fā)揮最佳作用。