【糖尿病知識】2型糖尿病治療理念的十大轉變

2017-10-19 來源：糖尿病家庭調養(yǎng) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：最新的國內(nèi)外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應同時啟動生活方式干預及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預共同開始的一線治療藥物。

　　糖尿病作為一種罹患甚廣、危害嚴重的慢性病，目前尚不能徹底根治。但隨著對糖尿病研究的不斷深入，當今糖尿病的治療理念較以往發(fā)生了很大的變化。與傳統(tǒng)治療模式相比，新的治療理念更趨于科學和理性，更接近疾病的本質，其核心內(nèi)容就是主張早期聯(lián)合用藥、積極強化治療、多重危險因素全面控制達標，保護胰島功能，減少或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)在以下十個方面的轉變：

　　一、起始治療由“單一生活方式干預”轉變?yōu)?ldquo;生活方式與藥物干預雙管齊下”

　　對于新診斷的糖尿病人的治療，傳統(tǒng)做法往往是先從單一的生活方式干預開始，經(jīng)過一段時間（通常是1～2個月）的觀察，血糖控制仍不理想再啟動藥物治療。然而這種做法至少存在兩個弊端：1、不利于患者血糖盡早控制達標；2、由于“糖毒性”沒得到及時解除，往往會錯失逆轉和修復患者胰島功能的最佳時機。何況讓患者改變原有的生活方式并長期堅持并非易事，事實上，絕大多數(shù)患者還是要依靠降糖藥物的幫助才能有效控制血糖。

　　有鑒于此，最新的國內(nèi)外2型糖尿病防治指南要求，2型糖尿病人一經(jīng)確診，就應同時啟動生活方式干預及藥物治療，并推薦二甲雙胍作為與生活方式干預共同開始的一線治療藥物。

　　二、由“階梯式治療”向“早期強化治療”轉變

　　2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式（飲食控制及運動治療）開始，然后采取單一口服降糖藥治療，無效再聯(lián)合用藥，最后不得已才使用胰島素。這種按部就班式的治療模式過于保守，不利于血糖盡快地控制達標，患者長時間處于高血糖狀態(tài)，不利于延緩或阻止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胰島素應用太遲，有可能錯過修復胰島功能的最佳時機，致使b細胞功能進行性下降的趨勢不可逆轉。

　　“早期強化治療”是基于近年來大量的循證醫(yī)學研究成果而提出的新的治療理念，其益處主要體現(xiàn)在兩個方面：

　　1、強化治療能夠有效地保護、改善和修復患者自身的胰島功能。許多國內(nèi)外研究均已證實，對新診斷的單純飲食控制無效的糖尿病患者，采取短期（2周左右）胰島素強化治療，其中部分病人可以不用藥物僅靠飲食控制便可獲得長期良好的血糖控制。另有研究發(fā)現(xiàn)，有些已對口服降糖藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的患者經(jīng)過一段時期的胰島素強化治療，可以再次恢復對口服降糖藥的藥效而停用胰島素。這一切都證明，早期胰島素強化治療確實有助于患者胰島功能的恢復。

　　2、強化治療能夠顯著減少糖尿病的慢性并發(fā)癥，尤其是微血管并發(fā)癥，這從DCCT、UKPDS等許多大型臨床研究已經(jīng)得到證實。DCCT的后續(xù)研究（即EDIC研究）還發(fā)現(xiàn)，在DCCT研究結束十幾年以后，盡管強化治療組和一般治療組的HbA1c在同一水平，但這兩組患者微血管和大血管病變的發(fā)生率存在顯著的差別，曾經(jīng)接受過強化治療的那一組患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率僅為常規(guī)治療組的一半。這一事實告訴我們，血糖控制存在“代謝記憶效應”，早期強化治療可使病人在減少微血管病變、心血管事件及死亡等方面長久獲益，這種益處甚至在停止強化治療若干年以后仍有體現(xiàn)。

　　需要提醒的是：強化血糖控制必須選取合適的治療對象，并高度重視低血糖的潛在危險。ACCORD試驗證實：對于病程較長、心血管危險因素較多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者，嚴格控制血糖不但不能降低反而會增加其心血管事件的發(fā)生率和病死率。因為這部分人對低血糖的耐受性較差，而嚴重低血糖可增加心血管死亡風險。一般說來，強化治療更適合于初發(fā)、年輕、沒有血管病發(fā)癥的糖尿病患者。

　　三、由“首選口服降糖藥”向“早期應用胰島素”轉變

　　UKPDS研究顯示，由于胰島素抵抗持續(xù)存在，胰島b細胞的功能隨著病程發(fā)展而進行性下降。在確診糖尿病之時，胰島功能已喪失過半，而且還將以每年4%~5%的速度遞減，大約5年之后，胰島功能僅保留25%，10年以后胰島功能幾乎完全衰竭。在以往的糖尿病治療中，往往片面追求降糖效果而不注重對胰島功能的保護，大量使用一些長效、強效胰島素促泌劑（如優(yōu)降糖），這種“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰島b細胞的衰竭，隨之而來的就是藥物繼發(fā)性失效。而早期補充胰島素，不僅能使血糖迅速控制達標，還可以減輕自身胰島b細胞的負擔，有利于改善和修復自身的胰島功能，使血糖長期維持正常，從而減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　四、由“胰島素促泌劑”向“胰島素增敏劑”轉變

　　目前認為，2型糖尿病的病因主要是“胰島素抵抗”（即機體對胰島素不敏感），而“胰島素不足”則是次要的。此外，前者還是血脂紊亂、高血壓、高血凝、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭以及心血管疾病等慢性并發(fā)癥的罪魁禍首。因此，對于2型糖尿病的治療必須從源頭抓起，解決“胰島素抵抗”，進而實現(xiàn)對高血糖及其他各種心血管危險因素的控制，保護胰島b細胞，延緩2型糖尿病的進展，減少糖尿病慢性（大血管和微血管）并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　不恰當?shù)剡^度使用胰島素促分泌劑（如優(yōu)降糖），不但不能保護胰島b細胞，反而會加速胰島b細胞的衰竭，導致降糖藥物繼發(fā)性失效。相反，胰島素增敏劑（如噻唑烷二酮類）可以直擊胰島素抵抗，對胰島b細胞和大血管均有保護作用，不僅有利于實現(xiàn)長期穩(wěn)定的血糖控制，延緩2型糖尿病進展，而且可以減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生率。

　　五、由“普通胰島素促泌劑”向“早時相胰島素促泌劑”轉變

　　早時相（第一時相）胰島素分泌對體內(nèi)葡萄糖正常代謝十分重要，其主要作用是抑制肝糖輸出和脂肪分解。早時相胰島素分泌缺陷致使進餐后肝糖輸出不能被抑制以及脂解加速、糖異生增加，由此造成餐后高血糖和高胰島素血癥，加速胰島b細胞的衰竭。現(xiàn)已知，2型糖尿病的早期即已出現(xiàn)早時相胰島素分泌缺陷，而早時相胰島素促分泌劑（如諾和龍、唐力）具有“快進快出”的優(yōu)點，可明顯改善胰島b細胞早時相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理性胰島素分泌的模式，因此可以較好地降低患者的餐后血糖水平，同時避免了藥物對胰島b細胞的持續(xù)過度刺激，不僅低血糖風險小，而且對胰島b細胞具有一定的保護作用。

　　六、由“單一藥物治療”向“早期聯(lián)合用藥”轉變

　　以往在使用降糖藥物時，一般是先用一種藥物“單打獨斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認為，這種迫不得已的被動的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達標，不利于保護患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

　　新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量（最大允許劑量的一半）不能使血糖得到滿意控制時，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補作用，增強降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護胰島b細胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。最新的國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎用藥。

　　七、由“只重視控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

　　研究證實，餐后高血糖在大血管病變（主要指心血管疾病）中起到關鍵作用，可引起氧化應激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導致動脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預測心血管事件的發(fā)病風險。STOP—NIDDM研究顯示，早期干預餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對餐后血糖的監(jiān)測與控制。

　　八、由“控制高血糖”向“控制血糖波動”轉變

　　研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指標，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風險越大。同時，研究者還注意到：HbA1c水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風險并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbA1c相似，但其血糖波動的幅度相差甚遠。由此得出結論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關，而且與血糖的波動性密切相關，血糖波動性越高，慢性并發(fā)癥的危險性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

　　因此，現(xiàn)代血糖的控制目標不僅要力爭使HbA1c達標（量的控制），還要盡可能地減輕患者的血糖波動（質的控制），換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。

　　九、由“單純控制血糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變

　　糖尿病是一種主要以心血管疾病為結局的疾病，大約3/4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循證醫(yī)學研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病眼病），但患者大血管并發(fā)癥（主要指心血管疾?。┎o顯著降低。現(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合癥的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險因素共同促進了動脈粥樣硬化的形成。因此，目前認為，2型糖尿病應當超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對各種心血管危險因素的全面控制，進而達到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預后之目的。

　　十、由“重治輕防”向“防治并重”轉變

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段，處于糖尿病前期的個體今后發(fā)生糖尿病的風險很高，這部分人大多存在胰島素抵抗，伴有高血壓、脂代謝紊亂等情況，比血糖正常的人更容易發(fā)生大血管病變。通過對“糖尿病前期”人群進行早期干預（生活方式干預或藥物干預），不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率。最新的IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）指南將患者“自我血糖監(jiān)測”也作為生活方式干預的一部分，因為安全、有效的干預需要血糖監(jiān)測作保障。循證醫(yī)學試驗證實：生活方式干預比藥物干預更為有效，也更經(jīng)濟，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實用價值。