著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》曾刊文指出：“人類可以打贏降糖的戰(zhàn)役，卻可能輸?shù)粽鞣悄虿〉膽?zhàn)爭(zhēng)。”糖尿病患者不僅要管理好血糖，更要警惕可怕的并發(fā)癥！

　　2型糖尿病（T2DM）患者合并慢性腎臟?。–KD）顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且給降糖治療帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。

　　那么，這場(chǎng)“降糖之戰(zhàn)”應(yīng)該怎么打？

　　T2DM合并CKD“降糖之戰(zhàn)”臨床存在的挑戰(zhàn)及其戰(zhàn)術(shù)分析：

　　挑戰(zhàn)1—知曉率低

　　腎臟病有“隱形殺手”之稱，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%。

　　戰(zhàn)術(shù)1：知彼知己，百戰(zhàn)不殆

　　掌握CKD的診斷

　　CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　GFR:腎小球率過(guò)濾

　　另外，還需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能，重視CKD臨床分期

　　不同CKD分期患者的降糖策略有所不同。為提高CKD知曉率以利于早期診斷和治療，對(duì)腎功能進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)并分期管理就顯得尤為重要。

　　GFR是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一，我國(guó)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）課題協(xié)作組改良簡(jiǎn)化了MDRD方程，制定了適合我國(guó)CKD患者的eGFR的評(píng)估公式：

　　eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×血肌酐-1.234(mg/dL）×年齡-0.179（女性×0.79）

　　糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)：根據(jù)GFR可將CKD分為5期

　　挑戰(zhàn)2—CKD臨床分期如何指導(dǎo)T2DM降糖藥的應(yīng)用？

　　2013年中國(guó)《T2DM合并CKD口服降糖藥應(yīng)用原則專家共識(shí)》指出：口服降糖藥的選藥原則應(yīng)基于藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和患者腎功能水平綜合判斷，兼顧降糖療效與腎臟安全性。不同分期CKD患者的降糖策略有所不同。

　　戰(zhàn)術(shù)2：善用兵者，避其銳氣，擊其惰歸

　　1.T2DM合并CKD1~2期：全面高效降糖，延緩/逆轉(zhuǎn)腎病

　　對(duì)于CKD1~2期患者，GFR尚未明顯下降（>60mL/min·1.73m2），該階段的腎功能對(duì)口服降糖藥的選擇并無(wú)限制，應(yīng)以全面高效降糖以延緩或逆轉(zhuǎn)腎病進(jìn)展為主要策略。

　　DCCT/EDIC研究隨訪6.5年的結(jié)果表明，與常規(guī)降糖相比，早期強(qiáng)化降糖可使GFR下降的累積發(fā)生率減少50%，提示早期高效降糖可顯著延緩糖尿病患者的腎功能下降。

　　2.T2DM合并CKD3~5期：遵循指南推薦，規(guī)范安全降糖

　　對(duì)于CKD3~5期患者，GFR下降（<60mL/min·1.73m2）可導(dǎo)致大多數(shù)口服降糖藥藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，容易出現(xiàn)藥物蓄積從而顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。出于腎臟安全性考慮，很多口服降糖藥需要減量慎用或禁用。因此，合并CKD3~5期的T2DM患者應(yīng)以遵循指南推薦和規(guī)范安全降糖為主要策略。

　　不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽

　　挑戰(zhàn)3—糖尿病合并腎病患者血糖檢測(cè)存在不確定性

　　GFR<30mL/min/1.73m2（即合并4期及5期CKD）的糖尿病患者中以及接受透析治療的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白通常會(huì)顯著降低。容易導(dǎo)致得到虛假的較低的糖化血紅蛋白值。

　　戰(zhàn)術(shù)3：兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形，能因敵變化而取勝者，謂之神

　　哪些CKD患者適合采用糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)血糖？

　　在合并CKD時(shí)，在患者的腎功能下降、GFR降至30mL/min·1.73m2以下之前，采用糖化血紅蛋白可以非常好地監(jiān)測(cè)血糖控制。

　　對(duì)腎功能下降，GFR<30mL/min·1.73m2以下、未曾接受過(guò)透析治療的CKD患者而言，選用糖化白蛋白來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制則會(huì)更精確。

　　對(duì)接受腹膜透析及血液透析的患者而言，選用糖化白蛋白來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制也會(huì)更精確些。

　　因此，患者腎臟衰竭的嚴(yán)重程度影響血糖控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)選擇。

　　挑戰(zhàn)4—特殊人群的治療

　　戰(zhàn)術(shù)4：水之形避高而趨下，兵之形避實(shí)而擊虛

　　兒童和青少年T2DM合并CKD患者

　　兒童和青少年患者缺乏對(duì)高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。但是生活方式的改變(飲食、鍛煉、減肥)對(duì)減少以上危險(xiǎn)因素有益，因此對(duì)高血糖的起始干預(yù)應(yīng)從改變生活方式開始。若生活方式干預(yù)不能控制血糖，應(yīng)考慮降糖藥治療。

　　老年T2DM合并CKD患者：

　　老年患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的管理。尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)調(diào)整降糖目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應(yīng)和可能的不良反應(yīng)。