MNT方法及管理

　　一、糖尿病營養(yǎng)教育

　　(一)推薦意見

　　1.營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生(A)。

　　2.營養(yǎng)教育目標：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減重(A);對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養(yǎng)素組合應個體化(A);體力活動和行為干預是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重(B)。

　　3.營養(yǎng)教育實施應包括：個體化營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)處方(B);運動處方(A);適度的咨詢-隨訪頻率(B)。

　　(二)背景

　　營養(yǎng)教育在糖尿病一、二、三級預防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥。教育和指導應是長期和隨時進行的，特別是當血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時。

　　(三)證據(jù)

　　大型研究均證明生活方式干預可持續(xù)減少糖耐量異常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大慶研究(20年降低43%)、芬蘭糖尿病預防研究(DPS，在7年內(nèi)減少43%)以及美國糖尿病預防計劃研究(DPPOS，10年減少34%)。

　　對于2型糖尿病患者，研究表明適度減重(體重降低5%)可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓;LookAHEAD研究為期1年的強化生活方式干預顯示，體重平均下降8.6%，HbA1c顯著降低，心血管疾病危險因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等;上述益處在研究第4年仍存在。有規(guī)律的鍛煉可預防高危人群發(fā)展為2型糖尿病。ADA和美國運動醫(yī)學院(ACSM)的聯(lián)合聲明中總結了2型糖尿患者運動的益處及證據(jù)級別。

　　對于1型糖尿病患者，在強化胰島素治療基礎上由營養(yǎng)(醫(yī))師指導，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c，且沒有嚴重低血糖和心血管風險。對于2型糖尿病患者，增加與注冊營養(yǎng)(醫(yī))師接觸的時間和(或)課程次數(shù)與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關。增加隨訪頻率可改善臨床結局。對于長期的代謝控制，持續(xù)地由營養(yǎng)(醫(yī))師提供MNT很重要。

　　二、MNT的管理

　　(一)推薦意見

　　1.糖尿病前期或糖尿病患者，應常規(guī)進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經(jīng)驗的營養(yǎng)(醫(yī))師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT(B)。

　　2.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙(B)。

　　3.MNT的開展，需要形成具備營養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學治療及行為干預等專業(yè)背景的多學科團隊(B)。

　　4.應當對社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關培訓，以促進其開展營養(yǎng)治療工作的能力(C)。

　　(二)背景

　　MNT涉及對患者的個體化營養(yǎng)評估、制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內(nèi)實施營養(yǎng)干預。MNT管理是糖尿病自我管理教育(DSME)重要內(nèi)容之一。實施管理計劃要求的目標和治療計劃是個體化的，應考慮患者年齡、學?；蚬ぷ鬟M度和狀況、體力活動、飲食習慣、社會狀況和文化因素，以及有無糖尿病并發(fā)癥或其他醫(yī)療條件。

　　(三)證據(jù)

　　有關MNT的臨床研究發(fā)現(xiàn)，1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益。多項研究發(fā)現(xiàn)，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結局。在初級保健和社區(qū)管理多種慢性病共存的研究中，亦發(fā)現(xiàn)應該考慮到疾病相關的營養(yǎng)、生活情況、功能等狀態(tài);任何的干預措施應以患者為中心，考慮到其價值觀和喜好。

　　Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，包括營養(yǎng)治療的團體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知識，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥。個體化教育對HbA1c>8%的患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應由一位熟悉MNT的營養(yǎng)(醫(yī))師發(fā)揮主導作用，同時熟知MNT的小組成員支持其貫徹實施。

　　MNT的成功開展，可明顯減少住院率，且減少住院費用。在社區(qū)、門診及初級保健系統(tǒng)，健康專業(yè)人員多層面的干預可提高糖尿病管理的績效。良好的MNT還有賴于三級醫(yī)院專業(yè)人員與社區(qū)門診基層醫(yī)師之間的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持(DSMS)同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預防或延緩糖尿病的發(fā)生?；颊邊⑴cDSME/T，可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量、降低糖尿病治療費用。

　　由此可見，MNT可改善臨床結局、健康狀況和生活質(zhì)量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊營養(yǎng)(醫(yī))師作為團隊成員提供MNT。

　　三、血糖生成指數(shù)(GI)

　　(一)推薦意見

　　1.進行富碳水化合食物選擇指導時，參考GI和血糖負荷(GL)可能更有助于血糖控制(B)。

　　2.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c(A)。

　　3.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制(A)。

　　4.評價某種食物升血糖能力時,應同時考慮其GI及GL(D)。

　　5.評價飲食對餐后血糖的影響應采用混合膳食GI(D)。

　　(二)背景

　　近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對血糖的影響，而Salmerón等在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質(zhì)和總量決定。

　　(三)證據(jù)

　　低GI食物對2型糖尿病及其相關并發(fā)癥的預防、血糖調(diào)控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時,用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發(fā)現(xiàn)，用全谷類食物能夠降低2型糖尿病風險。一項Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發(fā)病風險。因此，以低GI的全谷類食物(糙米、燕麥、大麥、豆類等)部分替換飲食中碳水化合物可預防2型糖尿病的發(fā)生。而攝入高GI/GL飲食是導致長期血糖控制不佳的主要原因。

　　研究發(fā)現(xiàn)低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現(xiàn)的時間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質(zhì)及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對血糖的影響。一項交叉研究則通過在面包中加入4g燕麥β-葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應。因此在評價GI對糖尿病患者血糖反應影響或推薦食物時，應該首先計算混合食物的GI。

　　總之，GI更適合于指導人們選擇碳水化合物類食物，同時需要通過GL對食物進行評價，發(fā)揮GI/GL預防2型糖尿病發(fā)生及調(diào)控血糖的作用。

　　四、食物交換份

　　(一)推薦意見

　　1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制(B)。

　　2.應用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖(B)。

　　(二)背景

　　食物交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分類，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應在同類食物間進行，以可提供能量為334.4～376.2kJ(80～90kCal)作為一個交換單位。

　　(三)證據(jù)

　　基于GL概念的食物交換份法應用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和體質(zhì)指數(shù)(BMI)均優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法。另一項基于GL概念的食物交換份法應用于妊娠糖代謝異常病例對照研究顯示，餐后血糖較傳統(tǒng)的食物交換份法更容易控制。

　　五、碳水化合物計數(shù)法

　　(一)推薦意見

　　1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性(C)。

　　2.碳水化合物計數(shù)法短期和長期應用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素(類似物)用量(B)。

　　3.碳水化合物計數(shù)法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量(A)。

　　(二)背景

　　碳水化合物計數(shù)法通過計算一日正餐和點心等食物中碳水化合物克數(shù)與餐后血糖水平相對準確地聯(lián)系起來，通過平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點心攝入相似的碳水化合物數(shù)量，從而使糖尿病患者較容易地達到血糖控制目的，同時又可增加食物的選擇性。碳水化合物計數(shù)已經(jīng)成為糖尿病患者可以信賴的更簡便的一項飲食管理策略。

　　(三)證據(jù)

　　Pickup報道攝入幾乎相同數(shù)量碳水化合物糖和淀粉,對尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計數(shù)法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統(tǒng)飲食計劃相比，碳水化合物計數(shù)法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。

　　在Hirose等為時24周的研究中發(fā)現(xiàn)碳水化合物計數(shù)法是安全的，且能夠提高患者生活質(zhì)量，降低BMI、腰圍(WC)和HbA1c。目前公認的是碳水化合物計數(shù)法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據(jù)碳水化合物計數(shù)法的相關計算配合調(diào)節(jié)餐前胰島素的量，安全且可靠。

　　六、餐前負荷(pre-load)營養(yǎng)治療方法

　　(一)推薦意見

　　1.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖(B)。

　　2.以蛋白質(zhì)為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、腸抑胃肽(GIP)的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重(C)。

　　(二)背景

　　餐前負荷法是基于指餐前30min消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應。相關機制研究顯示，導致腸道釋放包含延緩胃排空帶來飽腹感以及增強胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。

　　(三)證據(jù)

　　Ma等對8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類發(fā)現(xiàn)，其顯著延長胃排空時間。Akhavan等研究發(fā)現(xiàn)，餐前負荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應。Chen等對2型糖尿病患者應用早餐前負荷點心發(fā)現(xiàn)其可降低40%的餐后血糖反應。Larsen等研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項研究顯示餐前負荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長期應用大規(guī)模研究的證實。