胰島素與胰島素抵抗

　　與一些觀念相悖臨床上沒(méi)有證據(jù)顯示應(yīng)用胰島素可加劇胰島素抵抗。長(zhǎng)期以來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，2型糖尿病的慢性高血糖癥糖毒性導(dǎo)致胰島素分泌受損并可能與糖原合成缺失有關(guān)。在一項(xiàng)2型糖尿病強(qiáng)化胰島素治療研究中，胰島素治療部分逆轉(zhuǎn)了末梢胰島素作用的受體結(jié)合后缺損，產(chǎn)生接近正常的基礎(chǔ)肝糖輸出并提高了胰島素分泌，從而保持較低的血糖值。此外，在2周的治療后，平均日胰島素需要量下降23%。

　　胰島素與體重增加

　　胰島素應(yīng)用可引起體重增加，而肥胖被認(rèn)為是胰島素抵抗中的主要因素。在UKPDS中接受強(qiáng)化治療的患者體重增加高于常規(guī)治療組；胰島素治療的患者平均增重4kg，而氯磺丙脲組增重2.6kg，格列本脲組為1.7kg。然而，強(qiáng)化治療組微血管并發(fā)癥減少，提示強(qiáng)化血糖控制對(duì)決定治療成功更重要。二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療在提供良好血糖控制的同時(shí)，沒(méi)有明顯的體重增加。

　　胰島素與心血管疾病

　　糖尿病患者的心臟病發(fā)病率和心肌缺血死亡率增加了4倍。缺血性心臟病、其他心臟病和腦血管病分別占糖尿病人群總死亡率的40%、15%和10%。一項(xiàng)基于近3000人的調(diào)查顯示，代謝綜合征（腹部肥胖、2型糖尿病、糖耐量受損、高血壓、高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，單獨(dú)或多種病癥并存）有較高患病率。其中每一種病癥中，空腹和餐后高胰島素血癥是共同的威脅，提示有胰島素抵抗存在。胰島素抵抗個(gè)體的HDL-C水平明顯低于正常個(gè)體。

　　因?yàn)楦咭葝u素血癥、胰島素抵抗和心血管危險(xiǎn)因素之間有相關(guān)性，UKPDS比較了生活方式和飲食控制與磺脲類(lèi)、二甲雙胍或胰島素強(qiáng)化治療組的心血管事件發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)在這些組之間心血管事件的顯著差異（包括胰島素組）。

　　糖尿病急性心梗胰島素葡萄糖灌注研究評(píng)估了急性胰島素葡萄糖輸注后，長(zhǎng)期強(qiáng)化（多劑量）胰島素治療對(duì)糖尿病伴急性心梗患者的療效。接受急性灌注的患者血糖顯著下降。1年后，強(qiáng)化胰島素治療組死亡率顯著降低，特別是那些低心血管危險(xiǎn)因素和初次接受胰島素治療的患者。這一效果在平均隨訪3.4年后仍然保持，死亡率降低11%。

　　還有胰島素治療對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素如總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯或高血壓甚至肥胖患者影響的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有改善或無(wú)影響。

　　考慮到糖尿病和幾種心血管危險(xiǎn)因素的共同發(fā)病率，ADA推薦除生活方式改變外，還應(yīng)采取以下措施：在正常就診時(shí)，測(cè)量血壓；有高血壓的糖尿病患者要采用降壓藥治療；至少每年檢測(cè)一次血脂；降低LDL和甘油三酯；提高HDL和應(yīng)用他汀類(lèi)作為降脂治療的一線藥物；低HDL患者應(yīng)用氯貝特；應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管事件。

　　胰島素與低血糖

　　醫(yī)生經(jīng)常因低血糖而排斥胰島素的應(yīng)用。的確，在對(duì)1型糖尿病患者的DCCT研究中，強(qiáng)化血糖控制組的嚴(yán)重低血糖事件比傳統(tǒng)治療組增加了3倍。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，胰島素組的嚴(yán)重低血糖定義為需要他人協(xié)助或需要醫(yī)療干預(yù)的發(fā)生率為2.3%，高于其他任何強(qiáng)化治療組或傳統(tǒng)治療組<1%。胰島素治療組的任何不同程度的低血糖總發(fā)生率為36.5%，而氯磺丙脲組為11%，格列本脲組為17.7%，飲食控制組為1.2%。對(duì)肥胖患者強(qiáng)化血糖控制的二次分析表明，強(qiáng)化胰島素治療組每年嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率為2.5%，而其他治療組為<1%。但在日本的一項(xiàng)2型糖尿病研究中，強(qiáng)化和常規(guī)治療組的平均HbA1C分別為7.1%和9.4%。然而，兩組僅發(fā)生輕度低血糖反應(yīng)且發(fā)生率相似。

　　必須看到強(qiáng)化治療對(duì)減少微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的益處。盡管強(qiáng)化治療增加了低血糖的危險(xiǎn)，但是結(jié)合患者教育和采用模擬正常胰島素分泌的外源性胰島素給藥系統(tǒng)能夠有助于減少2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)