糖尿病患者除選擇口服降糖藥物和/或胰島素等常規(guī)治療外，還常有患者合并其他代謝異常和某些急慢性并發(fā)癥，累及心、腦、肝、腎、血管、眼及神經(jīng)等組織，局部或全身感染，腫瘤，其他內(nèi)分泌代謝性等間發(fā)和/或伴隨疾病的存在，如需要針對上述不同疾病同時治療，聯(lián)合多種藥物十分普遍。因此，糖尿病患者在治療和聯(lián)合用藥的過程中，不僅要了解常用降糖藥物，還應(yīng)適當(dāng)熟悉影響血糖的其他藥物與激素。

　　內(nèi)分泌激素與藥物

　　眾所周知，人體內(nèi)分泌腺體或組織分泌的激素除胰島素屬降糖激素外，其他所有內(nèi)分泌激素和藥物如促腎上腺激素(ACTH)、糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）、兒茶酚胺、生長激素、甲狀腺激素、性激素等幾乎都有升高血糖的作用。①糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是影響糖代謝，引起血糖升高最常見的激素之一。此類激素或藥物可使肝臟和周圍組織對胰島素的敏感性降低，肝糖輸出增多，周圍肌肉和組織對葡萄糖的攝取、利用減少。而且，糖代謝紊亂的程度與用藥劑量密切相關(guān)，強的松劑量小于7毫克/天，對糖耐量影響較小；大于30毫克/天，即使用藥時間很短，血糖和胰島素水平也可明顯增加；甚至氣道吸入和皮膚應(yīng)用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素亦可引起糖尿病患者代謝異常加重。研究表明，非糖尿病患者長期接受糖皮質(zhì)激素治療的個體，糖耐量異常和糖尿病的發(fā)生率達(dá)14～28%。糖尿病患者因合并其他疾病必須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，可使高血糖狀態(tài)加重，甚至誘發(fā)酮癥和高滲性昏迷，需密切監(jiān)測血糖，調(diào)整降糖藥物和胰島素用量。②性激素：目前認(rèn)為只有在長期大劑量應(yīng)用口服避孕藥時，有引起血糖升高的可能，而且與性激素種類有關(guān)。對有2型糖尿病家族史和妊娠或妊娠期糖尿病史者，一般不推薦使用口服避孕藥。雄激素有輕微降低胰島素及磺脲類藥物的降糖作用。③垂體生長激素瘤引起的繼發(fā)性糖尿病或糖尿病合并垂體瘤者，由于大量生長激素對胰島素的拮抗作用而引發(fā)和加重糖尿病，因此，胰島素用量明顯增加。④生長抑素在抑制胰島素釋放的同時還抑制胰高血糖素和生長激素的釋放，因此，生長抑素對糖耐量常無明顯影響。⑤甲狀腺素、其他腸道激素也可升高血糖作用。

　　降壓藥物

　　高血壓病人在選擇降壓藥物時同樣需要考慮藥物對血糖的影響：①利尿劑：噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，具有減少胰島素分泌，增加胰島素抵抗和低血鉀作用，使糖耐量異?；蚺R床糖尿病加重，尤其噻嗪類利尿劑與β受體阻滯劑（心得安）合用副作用較明顯，后者亦可掩蓋和延長低血糖癥狀，因此，糖尿病患者應(yīng)避免上述聯(lián)合用藥。在糖尿病患者合并高血壓或浮腫必須選擇利尿劑時，應(yīng)以速尿為主，短期、間斷用藥，以免影響血糖或出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：高血壓患者常出現(xiàn)胰島素利用障礙，ACEI/ARB在糖尿病治療中應(yīng)用廣泛，不僅用于糖尿病合并高血壓和減少蛋白尿，同時可改善胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖耐量異常。研究顯示，賴諾普利及坎地沙坦增加胰島素敏感性的作用最明顯。③鈣離子拮抗劑：能提高胰島素的敏感性。一項關(guān)于氨氯地平（絡(luò)活喜）的雙盲對照研究結(jié)果顯示，氨氯地平能增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取。④哌唑嗪：改善胰島素的敏感性，降低血糖，有導(dǎo)致體位性低血壓和直立性暈厥副作用。因此，糖尿病患者一般不適合選用。⑤二氮嗪：能抑制胰島素的釋放，減少葡萄糖的利用，同時促使內(nèi)源性兒茶酚胺釋出增多，升高血糖，是一種較強的致糖尿病藥物。

　　抗菌藥物

　　糖尿病患者合并感染選擇抗生素類藥物時，需要考慮藥物的協(xié)同或拮抗作用：①磺胺類：該類藥可與胰島素競爭血漿蛋白，從而使血液中游離胰島素增多。同時，磺胺類藥與磺脲類降糖藥合用時，可致磺脲類降糖藥的游離部分濃度增高。此外，它還減少磺脲類藥物經(jīng)腎排泄，使其作用時間延長，應(yīng)用時要注意調(diào)整降糖藥的藥量。②黃連素：增加胰島素的作用，改善高血糖，但不降低正常血糖。有研究發(fā)現(xiàn)，黃連素有助于治療和預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥作用。③青霉素：減弱磺脲類降糖藥與血漿蛋白結(jié)合力，從而使其降血糖作用增強。④喹諾酮類：如糖尿病患者大劑量應(yīng)用左旋氧氟沙星可導(dǎo)致低血糖；⑤抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平等促進(jìn)肝臟分泌較多的藥酶，加速磺脲類藥物的代謝，縮短其半衰期，降低其療效，升高血糖。另外，吡嗪酰胺、乙胺丁醇也使血糖難以控制。⑥四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素可抑制肝藥酶，使降糖藥的作用增強。但四環(huán)素類藥可因儲存時間較長，或受光、熱、濕度等變化的影響而分解產(chǎn)生有毒物質(zhì)，此類毒性物質(zhì)可使患者產(chǎn)生腎損害、視網(wǎng)膜色素病變等。⑦氯霉素：可抑制肝藥酶，減少磺脲類藥物的肝臟代謝，從而使其降血糖作用增強，如與磺脲類藥物合用可引起低血糖。⑧咪唑類抗真菌藥：氟康唑、咪康唑，與磺脲類降糖藥合用，能抑制磺脲類降糖藥的代謝，從而使磺脲類降糖藥的半衰期延長，但也可能發(fā)生低血糖。

　　非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥

　　消炎痛、水楊酸鹽可減弱磺脲類藥物與血漿蛋白結(jié)合力，從而使血液中游離磺脲類藥物增多，大劑量服用此類藥物可增強磺脲類降糖藥的降血糖作用。此外，水楊酸鹽還可減少磺脲類藥物的腎排泄，胰島素的分泌增多，并可增加周圍組織對葡萄糖的吸收。另外，保泰松可減少磺脲類藥物的肝代謝和腎排泄。而阿司匹林用于糖尿病患兒易出現(xiàn)低血糖，故對糖尿病患兒應(yīng)慎用。其他如撲熱息痛等也可致輕度低血糖。

　　其他藥物

　　酶誘導(dǎo)劑如卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、灰黃霉素等，能激活肝微粒體酶，增加肝臟對磺脲類藥物的代謝而減弱降血糖作用。煙酸可引起糖耐量下降，并抑制末梢組織對葡萄糖的利用?？咕癫∷幬锶缏缺骸⒙鹊降染哂猩哐堑淖饔?。抗凝血藥如雙香豆素與磺脲類藥物合用時，最初二藥的血漿濃度皆升高，但以后皆減少，故需調(diào)整兩者用量。β2受體腎上腺能受體激動劑如沙丁胺醇可以增加肝臟和骨骼肌的糖原分解，引起高血糖，與地塞米松合用時，可產(chǎn)生急性代謝失調(diào)，甚至見于血糖正常的病人。腎上腺素、天冬酰胺酶、萘啶酸、茶堿類均可引起高血糖。鏈脲霉素、四氧嘧啶等可引起不可逆的糖尿病。

　　另外，有資料顯示，一些中藥對血糖也有一定的調(diào)節(jié)作用，如人參、黃芪、三七等對血糖有雙向調(diào)節(jié)作用。女貞子通過對抗腎上腺素的升高血糖的作用，對四氧嘧定引起的糖尿病有預(yù)防作用。山藥、白術(shù)、何首烏、枸杞子、黃精、玉竹、麥門冬、蛤蚧、淫羊藿等也有一定的降血糖作用。

　　注：在臨床治療中，應(yīng)該充分考慮患者病情、藥物使用的劑量大小和時間長短，具體使用請遵醫(yī)囑。

(實習(xí)編輯:謝運勝)