腫瘤的治療，已經(jīng)從千篇一律的傳統(tǒng)治療，逐步發(fā)展到了“量體裁衣”的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代；基因檢測(cè)，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的腫瘤早篩、診斷、治療，無法繞開的核心話題。

一、基因檢測(cè)是什么？

基因檢測(cè)是一種實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，可以通過組織、血液、唾液、其他體液、或細(xì)胞對(duì)DNA進(jìn)行檢測(cè)。它可以在疾病的臨床癥狀未發(fā)生之前進(jìn)行早期診斷，為臨床疾病尤其是致死性疾病的預(yù)防和治療提供了有利的條件。疾病易感基因檢測(cè)如同一本個(gè)人健康說明書，它告訴我們生命該如何正確使用。

人的DNA是遺傳物質(zhì)的載體，而基因就是DNA中真正有含義的片段。癌友之所以會(huì)得腫瘤，歸根結(jié)底是由于身體內(nèi)累積了許多有害的基因突變，千奇百怪的變異，最終導(dǎo)致了癌癥?；驒z測(cè)就根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果再選擇哪一種化療藥物或分子靶向治療藥物，從而實(shí)現(xiàn)癌癥的個(gè)性化治療。

基因是生命體的遺傳物質(zhì)。癌細(xì)胞與正常細(xì)胞，有很多不同；其中，最重要的不同就是癌細(xì)胞中不少基因是變異的：有的基因缺失了，有的基因重復(fù)了，有的基因長(zhǎng)歪了……利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細(xì)分析，可以協(xié)助臨床診斷、指導(dǎo)治療選擇、輔助監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和耐藥、預(yù)估生存期等。

二、癌癥患者一定要做基因檢測(cè)嗎？

廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測(cè)；狹義上講，根據(jù)指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測(cè)。

比如，一個(gè)晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治療，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，只是為了看看，是否有合適的已經(jīng)在內(nèi)地上市的靶向藥可用，那么只要測(cè)一下最常見的那幾個(gè)基因就可以了。再比如，一個(gè)超級(jí)土豪，是一個(gè)肉瘤，其他藥物治療都失敗了，但是依然想碰碰運(yùn)氣，看看是不是自己還有靶向藥可用：不管是已經(jīng)上市還是處于臨床試驗(yàn)研究階段的，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，都想知道。那么，他或許可以選擇做一下跨癌種的、盡可能多的、幾十上百甚至全部的基因。

國(guó)家衛(wèi)健委之前頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）》，明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測(cè)后方可使用。其中也羅列了需要和不需要癌癥基因檢測(cè)的常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。

但是，在癌癥的治療過程當(dāng)中，有一部分人在接受靶向治療前，選擇不做基因檢測(cè)，而這種治療方法就叫做盲試。對(duì)比基因檢測(cè)，盲試也有自己的優(yōu)勢(shì)，比如即能省錢又能節(jié)省時(shí)間。那么，到底什么情況才可以跳過基因檢測(cè)，直接進(jìn)行靶向治療呢？

情況一：靶向藥單一

一些種類的癌癥，可能突變類型比較單一，對(duì)于靶向藥也沒有可選余地，這種情況下，可以選擇盲試，一旦發(fā)現(xiàn)沒有效果，就需要更他療法。

情況二：生存期不樂觀

對(duì)于一些癌友，可能醫(yī)生的預(yù)估不足6個(gè)月，并且經(jīng)濟(jì)條件也不好，這種情況，如果拿半個(gè)月等一個(gè)不確定的結(jié)果的話，就顯得太冒險(xiǎn)，所以不如直接進(jìn)行盲試，把錢用在刀刃上，挑選概率最大的進(jìn)行嘗試，俗稱“闖大運(yùn)”。

當(dāng)然盲試也有著自己的短板，在沒有基因檢測(cè)之前，用藥基本靠“猜”，而效果也基本靠“經(jīng)驗(yàn)”，所以在治療的過程中，對(duì)于是否進(jìn)行靶向治療，大家可以在咨詢主治醫(yī)生后慎重決定。

三、是不是所有靶向藥，都要做基因檢測(cè)？

當(dāng)然不是。有些抗血管生成為主的靶向藥，目前并不知道，哪個(gè)或者哪幾個(gè)基因變異，與這些藥物的療效有相關(guān)性。比如：索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、貝伐珠單抗等靶向藥，并不一定需要做基因檢測(cè)，如表1。

四、基因檢測(cè)，選擇什么標(biāo)本最合適？

做基因檢測(cè)，是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的突變，因此需要獲取腫瘤細(xì)胞。臨床上通常有3種方式：

①術(shù)中腫瘤樣品

②穿刺活檢樣品

通常是在局部麻醉下，使用很細(xì)的針刺入疑似腫瘤，來獲取少量細(xì)胞用于分析。這樣創(chuàng)傷很小，可以避免不必要的手術(shù)，對(duì)患者影響小。

③液體活檢

液體活檢，主要是指通過分析血液里的癌細(xì)胞或者癌細(xì)胞釋放的DNA進(jìn)行分析，判斷癌癥突變類型。這之所以能成功，是因?yàn)橥砥诎┘?xì)胞，或者癌細(xì)胞的DNA，會(huì)經(jīng)常跑到血液里面，現(xiàn)代技術(shù)有可能把它們捕獲，進(jìn)行分析。

“液體活檢”是目前最熱門的技術(shù)之一，最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，風(fēng)險(xiǎn)小，而且可以反復(fù)多次取樣，但目前依然以組織病理切片的基因檢測(cè)，準(zhǔn)確度最高，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然它也不是100%完美（比如還有空間、時(shí)間、異質(zhì)性的問題）。但是，常常能遇到病友無法取得足夠的組織，或者組織標(biāo)本年代久遠(yuǎn)，這類情況下，也可以考慮用血液標(biāo)本代替。

我們一般推薦的優(yōu)劣順序是：

最近手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本>1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本>最新的血標(biāo)本>2年以上的舊的組織標(biāo)本。

五、基因檢測(cè)有很多方法，這些方法可信嗎？會(huì)不會(huì)存在誤差？

任何一種生物學(xué)檢測(cè)方法，準(zhǔn)確率都不可能達(dá)到100%。但是，目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)共識(shí)中推薦使用的基因檢測(cè)方法，都是經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證和臨床評(píng)估的，都能很好地表現(xiàn)腫瘤的基因狀態(tài)。

所以，雖然不同的基因檢測(cè)方法敏感性、特異性之間稍有差別，但總體而言，只要是通過了國(guó)家官方認(rèn)證的檢測(cè)技術(shù)，都可以使用。

六、血液基因突變動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有什么用？

血液中基因突變的濃度變化，很大程度上可以反映病情的變化，甚至有時(shí)候比影像學(xué)更提前，比腫瘤標(biāo)志物更準(zhǔn)確。

因此，對(duì)于一些攜帶非常常見的基因突變的病人，如果碰巧腫瘤標(biāo)志物又不敏感，那么利用血液基因檢測(cè)（就檢測(cè)那一兩個(gè)最常見的基因突變即可，價(jià)格可承受），每隔2-3個(gè)月測(cè)一次，通過基因突變的濃度變化和性質(zhì)改變，可以提前發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、提前預(yù)警藥物耐藥等。對(duì)于攜帶EGFR突變且口服靶向藥治療的病人，如果每隔2個(gè)月測(cè)一次血液中EGFR相應(yīng)突變的濃度變化，國(guó)內(nèi)外的眾多研究提示，可以比影像學(xué)平均提前4-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)耐藥。

七、治療一段時(shí)間后，要不要重新做基因檢測(cè)？

事實(shí)上，腫瘤組織內(nèi)的基因，每時(shí)每刻都在發(fā)生新的突變，過程是完全隨機(jī)的。各種治療手段可能會(huì)影響突變發(fā)生的頻率，也就是說原來是平均每10萬個(gè)細(xì)胞每天突變1次，現(xiàn)在變成了平均每1萬個(gè)細(xì)胞每天都要突變1次。

因此，我們一般僅推薦接受了靶向治療的病友，在藥物耐藥、疾病進(jìn)展以后，酌情考慮再次行基因檢測(cè)——因?yàn)榘邢蛩幱昧艘欢螘r(shí)間以后，耐藥了，有一部分病人會(huì)富集出有更新的靶向藥可用的新的突變。

八、有基因突變，是不是一定有靶向藥可用？

不是?；蛲蛔兊念愋吞?，絕大多數(shù)基因突變，目前無法明確是不是和腫瘤有關(guān)；大多數(shù)能明確和腫瘤一定相關(guān)的基因突變（比如P53突變、KRAS突變、MYC擴(kuò)增等），目前尚無已經(jīng)上市的靶向藥。因此，經(jīng)常發(fā)生測(cè)了基因突變，但是依然沒有合適的、已經(jīng)上市的靶向藥可以選擇。

九、用PD-1抑制劑，為何也要做基因檢測(cè)？

①腫瘤突變負(fù)荷（TMB）高的患者，PD-1抑制劑的有效率更高，生存期更長(zhǎng)，更適合接受PD-1治療。因此，在接受PD-1抑制劑治療前，做一些TMB的檢測(cè)，意義重大。

②攜帶JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突變的患者，可能對(duì)PD-1抑制劑天然耐藥，所以要提前檢測(cè)一下。

③攜帶EGFR突變、MDM2擴(kuò)增的病友，使用PD-1抑制劑，可能發(fā)生爆發(fā)進(jìn)展，所以也要提前檢測(cè)一下。

④攜帶PBRM1、POLE基因突變的患者，使用PD-1抑制劑，療效很好。有時(shí)候，也可以測(cè)一下碰一碰運(yùn)氣。