腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者越來越多采用新輔助化療，多學科腫瘤委員會主要在局部區(qū)域放療的最佳使用時機上產生了爭議。

關于實施乳房切除術和區(qū)域淋巴結放療的臨床決策，已經從大量的隨機臨床試驗中建立證據，其中前期手術的病理分期是新輔助化療后接受治療的決定因素（Lancet2005Dec17）。它通常建議腋窩淋巴結轉移的患者在乳房切除術后接受胸壁和區(qū)域淋巴結的放療，或者在腫瘤切除術后乳腺和區(qū)域淋巴結的放療。然而，陰性腋窩淋巴結的患者，乳房切除術后通常不建議放療，并且在腫瘤切除術后只限于放療乳腺。在新輔助化療試驗中缺少類似的證據，這樣在推動臨床決策實施局部區(qū)域放療的關鍵因素上產生沖突性意見。

Marks和Prosnitz（JClinOncol2013Dec30）深思熟慮后認可這種理念，即化療前陽性腋窩淋巴結轉移是一種關鍵因素和警告：基于化療后果而減少放療使女性置于更不良的乳腺癌死亡風險中。然而，其他人都支持下述觀點，化療后病理淋巴結狀態(tài)是重要因素，并且認為對新輔助化療后變成病理淋巴結陰性的患者，放療就可能無法提供顯著的利益（IntJRadiatOncolBiolPhys2012Jun1）。

Marks和Prosnitz指出，未達到最佳的區(qū)域治療關鍵威脅是會導致更差的乳腺癌存活率。有證據顯著地表明，在前期手術和輔助化療后加以局部區(qū)域放療可以提高乳腺癌存活率，并且對區(qū)域腫瘤控制提供明顯益處（RadiotherOncol2007Mar和JNatlCancerInst2005Jan19）。

早期乳腺癌試驗合作小組（EBCTCG）2005薈萃分析研究了放療對5年區(qū)域復發(fā)和15年乳腺癌死亡率的影響。這一研究表明放療降低乳腺癌死亡率的絕對受益與未經放療患者區(qū)域風險大小具有相關性。然而，一項分析將腫瘤切除術或乳房切除術5年后絕對區(qū)域復發(fā)風險降低分為三個類別：<10%，10%～20%，或者>20%，<10%的患者絕對局部復發(fā)風險降低來自于5年的放療，對15年乳腺癌死亡率沒有改善。類似的，EBCTCG2011薈萃分析表明，腫瘤切除術后乳腺放療可導致10年總體乳腺癌復發(fā)率（局部，區(qū)域，遠處）的降低，15年乳腺癌死亡率有所改善（Lancet2011Nov12）。

薈萃分析

一項分析將放療使10年總體乳腺癌復發(fā)風險的絕對降低進行分層，分為低風險組（<10%），中等風險組（10%～20%），高風險組（>20%），分析發(fā)現放療使低風險組有6.9%的絕對降低（無放療18.9%vs放療12%）。

總的來說，這些分析支持前期手術和化療后進行放療對存活率的益處，與以臨床和病理特征為依據的個體化患者的復發(fā)風險有相關性。人們認識到，新輔助化療的反應程度與預后有關，那些達到完全病理緩解患者可獲得最佳的無病生存期（JClinOncol2008Feb10）。因此，這種結論是合乎邏輯的：如果前期化療可以使患者置于手術后區(qū)域復發(fā)足夠低風險的類別，然后進行放療將不會顯著的降低乳腺癌死亡率風險。

有證據支持在不進行放療的情況下新輔助化療反應與隨后區(qū)域復發(fā)風險率較低有關系。Mamounas等人（JClinOncol2012Nov10）分析局部復發(fā)率，招募了約有3000名患者參加兩個“國家外科輔助乳房和胃腸項目（NSABP）”臨床試驗，以評估新輔助化療（NSABPB-18和NSABPB-27）。

這兩個試驗指定接受腫瘤切除術治療的患者只進行乳腺放療，而乳房切除術治療的患者不接受任何放療。這兩項試驗的綜合分析，在新輔助化療后，提供了關于區(qū)域復發(fā)的概率，模式和獨立預測因素的重要信息。接受乳房切除術患者，10年累計的區(qū)域復發(fā)率是12.3%（局部，8.9%；區(qū)域，3.4%），接受腫瘤切除術和乳腺放療的患者是10.3%（局部，8.1%；區(qū)域，2.2%）。進行腫瘤切除術的患者區(qū)域復發(fā)的獨立預測因素是年齡，臨床淋巴結狀態(tài)，和病理淋巴結狀態(tài)/病理乳腺緩解；接受乳房切除術的患者是腫瘤大小，臨床淋巴結狀態(tài)，和病理淋巴結狀態(tài)/病理乳腺緩解。特別的，化療前臨床受累淋巴結的患者手術時病理淋巴結陰性（存在或者不存在乳腺病理完全緩解）比那些發(fā)現有持續(xù)性病理淋巴結轉移的患者有較低區(qū)域復發(fā)。

新輔助化療

更具體的說，接受乳房保留治療的224例患者中，新輔助化療前是臨床陽性淋巴結，隨后是病理陰性淋巴結，區(qū)域淋巴結復發(fā)風險低，介于0%到2.4%，10年乳腺局部復發(fā)風險是7%到10%。同樣的，接受乳房切除術的102例患者，新輔助化療前臨床陽性淋巴結，隨后是病理陰性淋巴結，胸壁和區(qū)域淋巴結復發(fā)風險在0%到10.8%之間。這些區(qū)域復發(fā)率符合不可能從放療中獲得總體存活率改善患者的低風險類別。需強調的是，NSABPB-18和B-27的綜合分析結論主要適用于臨床I期到II期的患者是很重要的；55%患者為cT1-2N0疾病，20%為cT1-2N1疾病，16%為cT3N0疾病。只有9%的患者表現為cT3N1疾病。

呈現臨床III期疾病的患者已證明有較高的區(qū)域復發(fā)率，即使他們在新輔助化療后已經達到病理完全緩解。McGuire等人（IntJRadiatOncolBiolPhys2007）報道了由106例接受新輔助化療達到病理完全緩解的一組患者，她們中有74人初期患有臨床IIIA，B，或者C期疾病。對于那些初期表現為III期病變的患者，10年區(qū)域復發(fā)率是33.3%（不進行放療），對比7.3%（接受放療），P值為0.040。然而，化療前表現為臨床I期或者II期病變的一組患者，接受或者不接受放療有相似的區(qū)域復發(fā)率。

NSABPB-18和B-27的綜合分析的結論清楚地表明，除了年齡和新輔助化療前臨床分期，乳腺和腋窩淋巴結病理緩解對區(qū)域復發(fā)率有重要影響，而實際上似乎降低了年齡，臨床腫瘤大小和新輔助化療前淋巴結狀態(tài)的影響。具體來說，新輔助化療前陽性淋巴結患者，如果在新輔助化療后淋巴結變成病理淋巴結陰性（特別是還存在乳腺病理完全緩解），區(qū)域復發(fā)率會降低。設計NSABPB51/RTOG（放射治療腫瘤協作組）1304III期臨床試驗（NCT01872975）來解答以下問題：局部區(qū)域放療，是否會對在新輔助化療前表現為臨床N1腋窩淋巴結病變（通過穿刺活檢病理學記錄），然后手術時變成病理淋巴結陰性的患者，提高浸潤性乳腺癌無復發(fā)間隔率（局部，區(qū)域，和遠處復發(fā)以及乳腺癌導致的死亡）。乳房切除術后患者隨機分配為不進行放療組及放療胸壁和區(qū)域淋巴結組，腫瘤切除術后患者隨機分配為只放療乳腺組及放療乳腺和區(qū)域淋巴結組。高風險乳腺癌患者，臨床N2-3期病變的患者，或者IIIB或C期病變的患者沒有入選。這項臨床試驗的結果有可能對于早期乳腺癌局部管理產生一種重要的模式轉變，即當接受新輔助化療時病理降期，會提供是否存在從局部區(qū)域放療受益的證據。

對于接受新輔助化療的患者，手術后她們淋巴結仍保持病理陽性，指示可進行局部區(qū)域放療。然而，這些患者可以參加ALLIANCE（腫瘤學臨床試驗聯盟）A011202III期臨床試驗（NCT01901094），該試驗旨在證實采用局部區(qū)域放療時，相比只進行前哨淋巴結活檢，腋窩淋巴結清掃術是否會改善乳腺癌復發(fā)率。

總之，這些試驗將有可能滿足我們對接受新輔助化療的乳腺癌患者的承諾——根據她們的疾病訂制最合適的區(qū)域治療，以最大程度的提高乳腺癌存活率。