過去的幾十年，許多國家甲狀腺癌的發(fā)病率大幅度增加。這種情況可能是因?yàn)榄h(huán)境的惡化，也可能是因?yàn)橛跋裨\斷與治療過度。對此，美國甲狀腺協(xié)會(huì)更新了舊的指南內(nèi)容，規(guī)范了甲狀腺癌早期篩查流程。

雖然，甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制及其影響因素目前尚不十分明確，但還是有些可靠的臨床學(xué)結(jié)果提示某些因素（如肥胖）與甲狀腺癌的發(fā)生存在密切關(guān)系。

Papillary：乳頭；Follicular：濾泡；Medullary：髓；Anaplastic：間變性；

中美指南中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估建議

國內(nèi)指南中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的危險(xiǎn)因素包括了美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）提到的所有因素，可總結(jié)為：放射史（包括童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史）、家族史、結(jié)節(jié)特點(diǎn)（生長迅速、不規(guī)則、與周圍粘連固定等）、相關(guān)癥狀（聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難等），并提出性別（男性病人惡性可能大）及淋巴結(jié)狀況也是危險(xiǎn)因素之一。

實(shí)驗(yàn)室檢查注意是檢測促甲狀腺激素（TSH），這個(gè)激素值低的甲狀腺結(jié)節(jié)病人，其惡性概率普遍低于TSH正?；蛏哒?。對這類病人建議進(jìn)行甲狀腺核素掃描，若為高攝取，證實(shí)為功能性的“熱”結(jié)節(jié)，絕大部分為良性結(jié)節(jié)。NCCN指南中針對該類結(jié)節(jié)僅提到對發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）病人進(jìn)行評估治療。

而國內(nèi)指南則對這類結(jié)節(jié)則明確說明可選擇I治療、隨訪觀察或手術(shù)治療，不建議常規(guī)應(yīng)用其他非手術(shù)治療方法，如經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）、射頻消融（RFA）等。值得注意的是，甲狀腺核素掃描由于其分辨率原因，僅適用于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。

超聲檢查

超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。國內(nèi)外指南關(guān)于超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變特征幾乎無差異，主要包括結(jié)節(jié)性質(zhì)（實(shí)性低回聲）、血流（內(nèi)部血流豐富）、邊界（形態(tài)邊緣不規(guī)則，暈圈缺如）、鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）、淋巴結(jié)異常等，但是，ATA指南中提出的結(jié)節(jié)縱橫比（高度>寬度）目前已被國內(nèi)部分專家認(rèn)可，但在國內(nèi)指南中卻未提及。

另外，超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。所以，臨床醫(yī)師也需要結(jié)合查體及對病史掌握，綜合判斷評估結(jié)節(jié)的良惡性。

術(shù)前行細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）的檢查有助于避免不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度最高的方法。在國內(nèi)外指南中均對術(shù)前FNAB有較高的評價(jià)和建議。

但是在國內(nèi)FNAB的實(shí)施可能并未達(dá)到一定例數(shù)，原因可能是國內(nèi)對良性甲狀腺結(jié)節(jié)也多采用手術(shù)治療，評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的意義顯得并不那么明顯。此外，需注意穿刺結(jié)果并不能區(qū)分甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤。

甲狀腺

CT、MRI、PET等檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估方面均未顯示出更大的優(yōu)勢，不應(yīng)作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，這在NCCN及ATA指南中的建議是一致的。但是，CT檢查可以幫助顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，協(xié)助制定手術(shù)方案，且最新的甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)對于喉返神經(jīng)變異的術(shù)前評估具有一定作用。所以，術(shù)前頸部CT檢查可能更適用于一些較大的、影響解剖結(jié)構(gòu)的甲狀腺結(jié)節(jié)以及需行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)病人。

在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估上，NCCN及ATA更加強(qiáng)調(diào)術(shù)前的穿刺結(jié)果評估來指導(dǎo)手術(shù)，而國內(nèi)指南則更看重在未明確結(jié)節(jié)良惡性時(shí)的手術(shù)指征把握，以術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果來指導(dǎo)手術(shù)方式。其原因可歸結(jié)為國內(nèi)不同級別醫(yī)院FNAB準(zhǔn)確率差異較大、病人的心理壓力大等方面。

說完關(guān)鍵的篩查評估，還收集了一些其他資料如下：

甲狀腺癌的地域特點(diǎn)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，它的發(fā)病率在不同地域存在著較大的差異。夏威夷、菲律賓和冰島是全世界甲狀腺癌發(fā)病率高發(fā)的三個(gè)地區(qū)，這三個(gè)地區(qū)共同的地理特征是都處于火山多發(fā)地帶。有推測火山熔巖環(huán)境與甲狀腺癌的發(fā)病可能存在關(guān)聯(lián)。而我國則是沿海城市發(fā)病率上升趨勢更為明顯。

甲狀腺癌與碘鹽的關(guān)系

碘鹽

碘攝入異常很久以來都被視為甲狀腺癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一，碘是人體甲狀腺合成甲狀腺激素必不可少的原料。碘的攝入量與甲狀腺疾病發(fā)生成U型關(guān)系，即碘攝入不足或過多均可導(dǎo)致甲狀腺疾病的患病率增加。有研究表明慢性碘缺乏會(huì)增加患甲狀腺濾泡癌的風(fēng)險(xiǎn)。而高碘攝入則增加患乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的風(fēng)險(xiǎn)。

女性更容易患甲狀腺癌？

甲狀腺癌女性的發(fā)病率明顯高于男性，發(fā)病率男女性別比為1：3。有科學(xué)家指出α和β雌激素受體調(diào)節(jié)雌激素在乳頭狀甲狀腺癌中的表達(dá)，所以推測雌激素受體的多態(tài)性可能是引起甲狀腺癌性別差異的一個(gè)原因。

防輻射的重要性

電離輻射是目前最確切的甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素，甲狀腺是對輻射最敏感的器官，當(dāng)機(jī)體暴露于輻射環(huán)境時(shí)可引起機(jī)體發(fā)生異常反應(yīng)，如癌基因的激活或抑癌基因的失活，從而可能誘發(fā)腫瘤的形成。

防輻射

而暴露在相同劑量的輻射下，兒童比成人更易患甲狀腺癌，有研究表明在切爾諾貝利核爆炸事故的受害者中，一歲以下的嬰兒與年長的兒童相比甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，而后者又比成年人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。廣島和長崎原子彈爆炸后的幸存者中也出現(xiàn)了類似的情況。這種呈年齡相關(guān)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因可能與細(xì)胞有絲分裂早期有關(guān)。

與生俱來就比較容易患癌？

沒錯(cuò)，對于甲狀腺癌還是有一些基因可以提示易感性的，當(dāng)然也不必要過于緊張，因?yàn)檫@并不代表一定會(huì)患此類疾病。不過目前來講我們還是知道以下這幾個(gè)基因的作用機(jī)理的：

BRAF基因

這個(gè)基因是編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶的基因，它參與細(xì)胞增殖過程，同時(shí)也是控制甲狀腺癌細(xì)胞胞內(nèi)和胞外信號傳導(dǎo)的關(guān)鍵基因。有學(xué)者認(rèn)為BRAF基因突變只是乳頭狀甲狀腺癌明確但非敏感的特征表現(xiàn)，因?yàn)樵谝恍┘谞钕僭缙趽p害中，很少檢測到BRAF基因突變。BRAF基因突變的致癌性是由于該基因的突變引起了V600E氨基酸類的改變，從而激活了BRAF激酶系統(tǒng)的致癌性。

Ras基因

Ras基因編碼的蛋白位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，作為信號傳導(dǎo)分子參與RAS-RAF-MEK-ERK和PI3K/AKT1兩條信號傳導(dǎo)通路。當(dāng)Ras基因突變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致Ras蛋白信號分子持續(xù)活化，引起細(xì)胞惡性增殖，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。目前多數(shù)研究表明，Ras基因突變在甲狀腺癌發(fā)生的早期起作用，但對細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化則并非起決定性作用。

另外，還有什么和這個(gè)癌癥有關(guān)？

肥胖

肥胖，請注意這里說的是真胖，超重（25–29kg/m2）和肥胖（≥30kg/m2）和較粗的腰圍都有關(guān)系。

如先天性甲狀腺疾病、甲狀腺腫大等，另外還有糖尿病，當(dāng)然現(xiàn)在具體的機(jī)理還有待研究，但這些都是目前認(rèn)為的危險(xiǎn)因素。

另外，由于甲狀腺癌是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)癌癥，所以它還會(huì)和我們的性格也有一定的關(guān)聯(lián)性，過分順從、忍讓和自我克制、情緒壓抑、愛生悶氣、情緒悲觀、不愿傾訴等，都不太好。

上世界80年代引進(jìn)的超聲檢查、穿刺活檢，以及CT、MRI、PET等影像技術(shù)的廣泛適用，導(dǎo)致甲狀腺微小癌，即腫瘤直徑＜1cm的發(fā)現(xiàn)率顯著增加。

吸煙

吸煙，這個(gè)應(yīng)該不用做太多解釋，煙酒都不好，如果可以退一步酒還有些益處，煙真是沒啥好處。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示

對于癌癥來說，最好根除方式當(dāng)然是手術(shù)，但完事都有其兩面性。手術(shù)都會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)性，對甲狀腺手術(shù)來說，相關(guān)的并發(fā)癥包括甲狀旁腺及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，這些都可以為患者生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

關(guān)鍵點(diǎn)

過去幾十年，世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，這其中甲狀腺乳頭狀癌占比很大；

甲狀腺癌的發(fā)病率快速增長的原因可能是由于診斷水平的提高使得甲狀腺微小癌（腫瘤直徑＜1cm＝）的發(fā)現(xiàn)率增加；

流行病學(xué)研究的結(jié)果表明，有相當(dāng)比率的甲狀腺癌（＞40%，美國）的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)（吸煙、肥胖）；

美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）最新發(fā)布的指南（2015年初）建立了影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次的早期診斷體系；

大規(guī)模的流行病學(xué)研究需要確定更多的預(yù)防甲狀腺可控的危險(xiǎn)因素，減少這些因素的暴露從而降低甲狀腺癌的發(fā)病率；