肺癌的早期癥狀不明顯，容易與其他呼吸道疾病癥狀混淆，肺癌能否通過早期篩查得到確診，進(jìn)而增加進(jìn)行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，提高患者預(yù)后和生存期。下面，我們聽聽北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸內(nèi)科主任，方健教授怎么說。

肺癌診治在過去數(shù)十年里雖然取得了一些進(jìn)展，但是目前肺癌仍是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，占我國全部惡性腫瘤死亡的22.7%，其5年總體生存率僅有16%左右。預(yù)計(jì)2020年我國肺癌每年新發(fā)病人可達(dá)100萬，吸煙，工業(yè)污染(如霧霾)是我國肺癌發(fā)生的主要因素。目前臨床診斷的肺癌有3/4患者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，早期診斷是改善預(yù)后最重要和有效的途徑。

大量研究顯示，如能在腫瘤早期階段(尤其是Ⅰ期肺癌)進(jìn)行手術(shù)切除，肺癌預(yù)后將顯著改善，5年生存率可提高約80％。因此，如何提高肺癌早期診斷率成為改善患者預(yù)后的重要議題。

研究證據(jù)

研究一：2011年11月2日，美國國立癌癥研究所（NCI）發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（2011306:1865）的前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢（PLCO）癌癥篩查研究報(bào)告為“采用胸部X線進(jìn)行肺癌篩查無效”的結(jié)論提供了進(jìn)一步證據(jù)（盡管已有6項(xiàng)發(fā)表于上世紀(jì)80年代隨機(jī)研究結(jié)果），但是PLCO主要證實(shí)了預(yù)期結(jié)果，并沒有提出一種新的篩查方式。

研究二：2011年8月，美國33個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的美國國立肺癌篩查研究（NLST）結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（2011,365:395）。該結(jié)果使低劑量螺旋CT（LDCT）篩查成為焦點(diǎn)：與胸部X光片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。NLST研究展示了令人信服的結(jié)論：早期檢測能降低肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，肺癌篩查探索向前邁進(jìn)了一大步。

篩查獲益日益明確

在NLST研究證實(shí)低劑量螺旋CT可降低肺癌死亡率之前，相關(guān)醫(yī)學(xué)組織并不推薦肺癌的人群篩查。NLST研究結(jié)果發(fā)布以后，各醫(yī)學(xué)組織均以此研究結(jié)論為基礎(chǔ)更新肺癌篩查指南的內(nèi)容，包括美國癌癥組織、美國肺癌協(xié)會(huì)、美國胸外科協(xié)會(huì)、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)、美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）。

USPSTF的推薦意見主要基于對2000~2013年發(fā)表的多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)（見表1)，其中包括NLST。該試驗(yàn)納入超過5萬例55~74歲的無癥狀成年人，采用LDCT進(jìn)行篩查后肺癌死亡率下降了16%，全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受篩查，就能避免1例癌癥死亡；每219例患者接受篩查，就能避免1例全因死亡。

篩查還存在諸多問題

NLST研究的是高危人群（針對55歲以上、吸煙的高危人群）的肺癌篩查。目前隨著非吸煙腺癌患者數(shù)量的迅猛增加，肺癌疾病譜也發(fā)生著變化。越來越多的肺癌患者是非吸煙的、較年輕的，且我國空氣污染超過吸煙成為肺癌第一誘因。我們?nèi)绾芜x擇群體的篩查模式？而且，吸煙肺癌患者病灶多為中央型，實(shí)際上低劑量螺旋CT可能在發(fā)現(xiàn)周圍型的非吸煙腺癌方面更具備優(yōu)勢。

假陽性也是另一重要問題。即便在高危人群中，肺內(nèi)陰影多數(shù)為良性病灶，篩查必然造成過度診療，甚至?xí)?dǎo)致有創(chuàng)檢查增多，以及受檢者恐慌焦慮。肺內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷、戒煙、檢查帶來的高醫(yī)療費(fèi)用、篩查次數(shù)都是目前存在的問題。一個(gè)高危個(gè)體一生做20~30次，甚至更多CT檢查，鑒于檢查所帶來的費(fèi)用和放射損傷，我們該如何評價(jià)患者的獲益比？如要減少篩查頻率，以間隔多久為宜？這些都需要我們理性思考。

LDCT篩查肺癌高危人群最終獲得了USPSTF的B級推薦。該推薦意見最早于2013年7月提出并公開征求意見，工作組現(xiàn)發(fā)表了最終推薦意見。鑒于篩查有可能對部分患者“只有凈危害，沒有凈效益，或至少效益大大低于危害”，對于那些因合并癥預(yù)期壽命有限的患者，或不愿意或不能接受治愈性肺部手術(shù)的患者，采用LDCT進(jìn)行篩查可能是不恰當(dāng)?shù)摹Ｆ渌问降暮Y查，包括胸部X線攝片和痰細(xì)胞學(xué)檢查，由于“敏感性或特異性不夠”，故不推薦使用。

結(jié)語

正如USPSTF所述，LDCT篩查的潛在危害包括假陰性和假陽性結(jié)果，包括有可能是偶然發(fā)現(xiàn)、診斷過度以及射線暴露。推薦意見稱：“在高質(zhì)量篩查計(jì)劃中，進(jìn)一步的成像檢查可以解決大部分的假陽性結(jié)果；不過，部分患者可能需要接受有創(chuàng)檢查。”

早期檢測能降低肺癌死亡危險(xiǎn)，但如何轉(zhuǎn)化為政策和臨床實(shí)踐上的改變，還有賴于進(jìn)一步的研究和分析。