一項(xiàng)即將于ASCO年會(huì)上公布的研究表明：早期乳腺癌手術(shù)后無(wú)任何臨床癥狀的女性患者，常常接受過(guò)多先進(jìn)的影像學(xué)檢查，以及其他不必要的檢查，在增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)事倍功半。

ASCO曾于2012年發(fā)文推薦5項(xiàng)應(yīng)停止的臨床實(shí)踐，其中一項(xiàng)為早期乳腺癌患者，沒(méi)有必要為進(jìn)一步尋找是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而做更多的影像學(xué)檢查，但這一推薦并未受到重視，做此影像學(xué)檢查的比例還是很高。

美國(guó)乳腺癌專(zhuān)家GaryLyman博士說(shuō)：“美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)發(fā)起的名為“明智地選擇”的運(yùn)動(dòng)提倡對(duì)于早期乳腺癌手術(shù)后無(wú)任何臨床癥狀的女性患者推薦常規(guī)隨訪檢查，而不是頻繁使用的高級(jí)影像學(xué)技術(shù)——如PET、CT和放射性骨掃描在內(nèi)的一系列檢查或特定生物標(biāo)記物血液檢查來(lái)檢測(cè)癌癥復(fù)發(fā)”。

ASCO“明智地選擇”指南的目的是幫助患者和腫瘤學(xué)家基于醫(yī)學(xué)證據(jù)制定最好的治療方法。然而，絕大多數(shù)已診斷的乳腺癌的早期患者，依然會(huì)繼續(xù)運(yùn)用大量的影像學(xué)成像技術(shù)來(lái)進(jìn)一步明確是否有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這與ASCO的指導(dǎo)建議相違背。ASCO指南并不推薦使用影像學(xué)掃描和發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物的高昂血液檢查，因?yàn)椴糠盅芯勘砻鞔伺e對(duì)患者無(wú)益，而且假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)引起不必要治療，不必要的放射暴露、增加誤診率和可能引起的過(guò)度醫(yī)療。

對(duì)于這個(gè)現(xiàn)象，我們應(yīng)該理解醫(yī)生的行為，因?yàn)橐豁?xiàng)檢查的運(yùn)用是由多因素決定的，醫(yī)生會(huì)執(zhí)行臨床建議，但是病人們?yōu)榱藢で笮睦戆参?，確保沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，會(huì)要求更多的影像學(xué)檢查。

ASCO推薦：反對(duì)多余的影像學(xué)檢查

2012年ASCO制定的5項(xiàng)臨床應(yīng)該停止的實(shí)踐行為，建議指出：對(duì)于低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌早期患者，不要使用PET、CT或骨掃描的影像學(xué)方法來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。目前研究沒(méi)有任何證據(jù)表明在乳腺癌導(dǎo)管原位癌或者乳腺癌一、二期時(shí)使用PET、CT或者放射性骨掃描對(duì)患者有益。相反，不必要的影像學(xué)檢查會(huì)引起不必要的侵入性傷害，輻射和誤診的發(fā)生。

1996,1997，2006和2007年四版ASCO指南都沒(méi)有推薦應(yīng)用這類(lèi)血清標(biāo)記物篩查、診斷、分期或檢測(cè)復(fù)發(fā)。美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）也不推薦對(duì)已接受治療的乳腺癌患者行腫瘤標(biāo)記物常規(guī)檢測(cè)。

基于人群的研究

研究者通過(guò)回顧2193個(gè)早期乳腺癌患者的病例發(fā)現(xiàn)，有37%的患者術(shù)后隨訪期間接受過(guò)可發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物的高昂血液檢查，平均2.8次/人；17%的病例接受過(guò)先進(jìn)的影像學(xué)檢查，平均1.5次/人。GaryLyman博士說(shuō)：“在隨訪期間接受先進(jìn)影像學(xué)檢查會(huì)增加整體費(fèi)用（相比于平均費(fèi)用18403美元）。這些數(shù)據(jù)匯總5月5日的年會(huì)上展示更新。

GaryLyman博士說(shuō)：“在乳腺癌手術(shù)切除后，病患主要通過(guò)看專(zhuān)家門(mén)診和普通門(mén)診進(jìn)行隨訪，平均13.3次。我們認(rèn)為最好的隨訪方法可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)為腫瘤專(zhuān)家補(bǔ)充相關(guān)信息，而這些檢查并不能為患者提供獲益”。

單中心研究分析

一項(xiàng)來(lái)自安大略省渥太華癌癥中心做出的系統(tǒng)回顧性研究收集了200個(gè)在渥太華癌癥中心確診并行乳腺癌切除術(shù)早期乳腺癌患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)，患者分為2組，前100位患者為ASCO推薦發(fā)表之前，后100位是ASCO發(fā)表后4個(gè)月內(nèi)的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌一期、二期患者的影像學(xué)檢查中未能發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，提示在早期階段行影像學(xué)檢查來(lái)尋找是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是沒(méi)必要的。在C組中的22名三期乳腺癌患者中，有2例發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而這兩例都是病理檢查發(fā)現(xiàn)的。

未來(lái)展望

ASCO“明智地選擇”建議于2012年發(fā)布，但是研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，建議發(fā)表前、后，行至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查排查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)沒(méi)有明顯差異（86％vs.83％）。造成這一現(xiàn)象的原因有很多，尤其是在“談癌色變”的大背景下，固有的醫(yī)療實(shí)踐模式，以及病人為了得到安慰和確認(rèn)的心理需求下，都是造成過(guò)度檢查的原因。

另外，這些檢查項(xiàng)目大多都是由美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的，但是這顯然與ASCO和NCCN指南沖突了。FDA不像ASCO和NCCN指南一樣講究臨床運(yùn)用證據(jù)。

想要改變一種固有的臨床實(shí)踐，僅僅發(fā)表推薦建議是不夠的，應(yīng)該運(yùn)用其他的方法。常規(guī)使用影像學(xué)檢查來(lái)探查早期乳腺癌是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)該被停止，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查檢測(cè)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性極低。在早期無(wú)癥狀乳腺癌患者中，Ⅰ期患者利用放射學(xué)檢查檢測(cè)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例大約為0.2％，Ⅱ期大約是1.2％。

為了改變這一治療模式，我們應(yīng)該運(yùn)用市場(chǎng)的力量來(lái)輔助我們?cè)谥委熒线x擇更好的方法。建議保險(xiǎn)公司取消這些項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)從而阻斷先進(jìn)的影像學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)。另外，醫(yī)生補(bǔ)貼應(yīng)該和疾病治療基礎(chǔ)有效率相關(guān)聯(lián)，把各類(lèi)的昂貴的檢查會(huì)與醫(yī)生補(bǔ)貼及病人的花銷(xiāo)直接相關(guān)聯(lián)。

一句話點(diǎn)評(píng)：在“談癌色變”的大背景下，固有的醫(yī)療實(shí)踐模式，以及病人為了得到安慰和確認(rèn)的心理需求下，都是造成過(guò)度檢查的原因。