隨著宮頸癌疫苗在國外的逐步推廣與普及，宮頸癌的預(yù)防不斷出現(xiàn)在人們的視野中，成為熱門話題。由于缺乏疫苗與有效篩查，每年仍有超過26萬人死于宮頸癌。近日，JoséJerónimo博士在NEJM上分享了在中低收入國家降低宮頸癌發(fā)病的觀點。

如今本不該有任何一位女性死于宮頸癌，但實際上每年仍有超過260,000人因此死亡，她們大部分來自中低收入國家。高收入國家與低收入國家在發(fā)病率上的巨大差距主要源于是否能獲得有效的篩查，以及對癌前病變的治療（預(yù)防性治療）。類似的差距在同一個國家中也存在。如果中低收入國家一直缺乏人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗，這種國際差距會越來越大。疫苗能大大減少HPV感染和早期宮頸癌的發(fā)病率。而新型疫苗囊括了更多HPV亞型，也許在不遠的將來，這一代及未來的女性將不再受宮頸癌的困擾。也許幾十年后，甚至不再需要宮頸癌篩查。

然而事實可能并非如此。幾百萬女性已經(jīng)超過了疫苗注射年齡，也缺乏篩查和預(yù)防性治療，預(yù)計未來40年約1,900萬人將死于宮頸癌。經(jīng)驗表明，能成功降低高收入國家發(fā)病率的手段（宮頸涂片、陰道鏡、活檢）在資源匱乏的地區(qū)并不適用。有效篩查宮頸癌的基本方法已經(jīng)存在，且每年都在改進，但中低收入國家的數(shù)百萬女性仍然無法獲取。

冰醋酸肉眼觀察法是一種有優(yōu)勢的篩查方法，經(jīng)過培訓的醫(yī)務(wù)人員能僅使用陰道窺器看到宮頸異?！，F(xiàn)在也有高敏感度的分子檢測技術(shù)能檢測HPV感染及宮頸癌癌前病變，且中低收入國家可以采用即時檢驗(point-of-care,POC)或較低要求的設(shè)備進行檢驗。目前，WHO認為冰醋酸肉眼觀察法和分子檢測均為合理的篩查方式，當條件允許時HPV檢測更好。

最近幾年，我們也看到了預(yù)防性治療技術(shù)的發(fā)展，如CryoPen和熱凝固法，這些方式不像傳統(tǒng)的冷凍療法需要壓縮氣體。采用手機跟蹤健康信息并聯(lián)系病人有很多優(yōu)勢，即使在中低收入國家，手機的普及率也在呈爆發(fā)式增長。

為了充分利用革新技術(shù)，需要各個國家的政策支持。幸運的是，近年來人們對宮頸癌越發(fā)關(guān)注。WHO提出“通過篩查與治療癌前病變預(yù)防宮頸癌”為最佳干預(yù)方式。聯(lián)合國秘書長在最近的述評中認為全球?qū)m頸癌預(yù)防是一項迫切可行的命題。若要控制宮頸癌，我們需要投入與廣泛治療HIV-AIDS以及降低全球兒童死亡率相當?shù)馁Y源。目前，國際社會的合力正在顯現(xiàn)，2015年宮頸癌行動聯(lián)盟（CCAC）在倫敦的大會上啟動了一項名為“宮頸癌預(yù)防規(guī)?；罕Ｗo所有的婦女與女孩”的5年行動倡議。

既然已有了這些進步，為什么我們?nèi)灾共讲磺?？盡管各個國家可在原有的初級醫(yī)療平臺上搭建有效的篩查服務(wù)體系，但仍面臨各種問題，例如醫(yī)療工作者的長期短缺，缺乏可靠的轉(zhuǎn)診機制，以及健康信息系統(tǒng)的不足，這些問題會使追蹤個體病人及整體效果監(jiān)測變得很困難。為了解決這些問題，在等待能夠使得篩查和治療在一次就診就能同時完成的新一代診療模式到來的同時，我們還可以綜合各種方法以推廣現(xiàn)有的一些資源要求較低的手段，同時進一步支持醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)。否則，即便采用冰醋酸這樣的方法，我們可能也無法覆蓋到各個國家和各個社會經(jīng)濟階層的女性。

首先，我們可以開展創(chuàng)新診療手段，并增加對其的資金投入。我們認為——讓婦女在家中或在社區(qū)自行采集陰道分泌物樣本后提交相關(guān)機構(gòu)進行分子檢測，同時在可及地點為HPV陽性的婦女提供預(yù)防性治療——這一方案將會是最有效的關(guān)閉目前預(yù)防缺口的方法。該方案可以減輕醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，同時提高篩查的效率和準確性。盡管可能引發(fā)關(guān)于潛在過度治療的爭議，但多個國家的經(jīng)驗和WHO的指南提示這一方案利大于弊。開展新的不需要外部供氣的消融技術(shù)將有利于降低癌前病變的治療成本，從而預(yù)防其向侵襲性宮頸癌的轉(zhuǎn)變。

通過實施可持續(xù)發(fā)展政策，即在國家層面對大范圍人群進行篩查，而非建立局限的試點性工作（不現(xiàn)實的途徑和不合適的技術(shù)如宮頸涂片），我們相信中低收入國家能改變現(xiàn)狀，拋棄陳舊的技術(shù)，確保農(nóng)村和貧困女性有平等篩查的權(quán)利，從而將死亡率降低一半。若一些國家不僅能承擔基本篩查的費用，如不止篩查一次或篩查更年長的女性，也許可將疾病死亡率降低更多。

此外，建立服務(wù)提供系統(tǒng)也很重要，這一系統(tǒng)將納入更先進的技術(shù)。阿根廷、薩爾瑪多、危地馬拉、洪都拉斯和尼加拉瓜正朝著這一方向努力，目前已采取自行收集的樣本檢測HPV。一些國家現(xiàn)在通過社區(qū)追蹤機制或國家健康信息系統(tǒng)確保篩查HPV為陽性的女性回到醫(yī)院治療。

這樣一來充分利用新技術(shù)和相關(guān)政策的后續(xù)步驟就顯而易見了。首先，可對上文提到的已在拉丁美洲引入的方法進行推廣，用于非洲與亞洲的一些國家，并進行嚴格評估。對生活于不同環(huán)境的女性而言，篩查方式需要進行不同的調(diào)整，而評估結(jié)果能提供費用與產(chǎn)出的基本數(shù)據(jù)。第二，加快發(fā)展虛擬網(wǎng)絡(luò)學習，快速分享最新知識，確保其他國家和機構(gòu)能投入應(yīng)用。第三，協(xié)調(diào)與合作能激勵國家與全球投入更多資金。第四，持續(xù)革新技術(shù)可能降低快速分子檢測的費用。

我們每推遲一年行動，就白白浪費了已取得的科學進步，在有效降低疾病死亡率上節(jié)節(jié)敗退，最后悲劇地讓這些本可以被拯救的女性失去了生命。