胃腸道（GI）惡性腫瘤非常常見(jiàn)，SEER數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌、胰腺癌和食管癌是主要癌癥致死原因。多數(shù)GI腫瘤癥狀都與梗阻有關(guān)，手術(shù)姑息干預(yù)治療的并發(fā)癥和死亡率非常顯著，因此內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道和腸道支架等方法現(xiàn)已成為一線(xiàn)姑息治療手段。美國(guó)Johnson教授在JPalliatMed雜志發(fā)文，介紹了最常用的10類(lèi)用于緩解GI惡性腫瘤相關(guān)癥狀的干預(yù)手段。

Tip1：自膨式金屬支架持續(xù)緩解食管癌所致吞咽困難

近2/3進(jìn)展期或不可手術(shù)食管癌患者表現(xiàn)為吞咽困難，進(jìn)而出現(xiàn)體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良。有癥狀且不能行姑息性手術(shù)或放化療治療的患者應(yīng)考慮內(nèi)鏡下姑息治療，包括擴(kuò)張、支架和放置飼喂管。擴(kuò)張通?？蓵簳r(shí)緩解吞咽困難，癥狀多在12-28天時(shí)復(fù)發(fā)，需要多次操作，增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，因此單獨(dú)擴(kuò)張治療并不作為惡性腫瘤所致食管梗阻的一線(xiàn)治療。

自膨式金屬支架是目前非手術(shù)姑息治療食管癌梗阻的最常用方法。支架多由鎳鈦合金構(gòu)成，有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師的支架放置成功率95–96%。30%患者可出現(xiàn)早期和晚期并發(fā)癥（術(shù)后超過(guò)1周），前者包括誤吸、支架錯(cuò)位、食管穿孔、胸痛和氣道不暢，后者包括支架移位、腫瘤生長(zhǎng)致支架再梗阻、出血、氣管食管瘺、胃食管反流和誤吸。放置支架后患者應(yīng)流食或低渣軟食以避免食物影響支架，同時(shí)應(yīng)抑制反流、注意誤吸。

Tip2：治療胃流出道梗阻

胃流出道梗阻（GOO）表現(xiàn)為進(jìn)食后惡心嘔吐、腹脹和腹痛，高達(dá)20%的胰腺癌可發(fā)生GOO，其它惡性疾病和非惡性疾病也可導(dǎo)致幽門(mén)和近端12指腸梗阻。如患者出現(xiàn)典型GOO表現(xiàn)，首先應(yīng)行X線(xiàn)檢查，若不能明確病因，應(yīng)考慮CT檢查。支持GOO的影像學(xué)結(jié)果包括胃膨脹、液氣平和小腸無(wú)張力，靜脈增強(qiáng)CT可進(jìn)一步明確梗阻病因。

一旦證實(shí)GOO，首先應(yīng)禁食（NPO），鼻胃管減壓，靜脈補(bǔ)液。如梗阻由惡性疾病所致，如下選擇可供緩解梗阻癥狀：內(nèi)鏡下放置支架、旁路手術(shù)、經(jīng)皮胃造口管，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)胃空腸吻合術(shù)（EUS-GJ）。內(nèi)鏡下放置支架具體見(jiàn)Tip3。手術(shù)治療可長(zhǎng)期緩解癥狀，預(yù)期生存超過(guò)6個(gè)月的患者應(yīng)考慮使用，但手術(shù)干預(yù)為侵襲性治療，需患者狀態(tài)允許方可進(jìn)行。放置胃造口管亦可促進(jìn)排泄和控制癥狀，如有可能應(yīng)同時(shí)放置空腸飼喂管。近期EUS-GJ應(yīng)用較多，與旁路手術(shù)具有許多相同優(yōu)勢(shì)，且侵襲性較小，不過(guò)多數(shù)醫(yī)學(xué)中心并不具備這項(xiàng)技術(shù)。

Tip3：支架解除12指腸梗阻

幽門(mén)或12指腸支架適合腫瘤所致幽門(mén)或12指腸梗阻產(chǎn)生的癥狀，大型研究證實(shí)技術(shù)成功率90%，癥狀緩解率80%。支架并不適合良性狹窄，因?yàn)榇蟛糠种Ъ芤坏┓胖煤蟛荒芤瞥?。存在如下情況時(shí)應(yīng)考慮其它治療選擇：無(wú)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、上消化道內(nèi)鏡不能橫貫梗阻、狹窄長(zhǎng)度＞8cm、更遠(yuǎn)處同時(shí)存在其它狹窄。其它治療選擇包括旁路手術(shù)、經(jīng)皮GJ管放置或EUS-GJ。

需注意的是，支架多在放置后1-2天后膨脹，因此患者需了解癥狀不會(huì)在放置支架后立即改善。放置支架后飲食可由流食改為少渣飲食，應(yīng)避免攝入新鮮蔬菜水果、水果泥和質(zhì)硬的肉類(lèi)。

Tip4：12指腸支架風(fēng)險(xiǎn)

多數(shù)幽門(mén)和12指腸支架成功放置后并不出現(xiàn)并發(fā)癥，但的確存在一些早期或晚期風(fēng)險(xiǎn)。前者主要是與麻醉、支架放置和內(nèi)鏡操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括穿孔、出血、感染、誤吸和支架錯(cuò)位，發(fā)生率0–4%。晚期風(fēng)險(xiǎn)包括穿孔、支架移位、腫瘤生長(zhǎng)或食物導(dǎo)致支架阻塞。GOO癥狀改善后再次出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)注意支架移位或阻塞。腹平片可證實(shí)支架位置、是否有穿孔或阻塞表現(xiàn)。如懷疑移位或流出道梗阻，應(yīng)重復(fù)內(nèi)鏡檢查。

通過(guò)上消化道內(nèi)鏡處理支架異常是可行的，但技術(shù)難度大，因此常常需要手術(shù)干預(yù)。食物造成的支架阻塞通常可經(jīng)內(nèi)鏡下移除，腫瘤生長(zhǎng)致支架阻塞時(shí)可在支架內(nèi)置入一新支架，或是對(duì)惡性組織進(jìn)行消融治療。如支架無(wú)阻塞或移位，應(yīng)考慮其它病因，如腸道運(yùn)動(dòng)性減弱等。

Tip5：支架解除膽道梗阻

膽道梗阻多由胰腺或膽管腫瘤所致，有時(shí)也可由其它腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。典型表現(xiàn)為黃疸，多不伴疼痛，有時(shí)瘙癢，食欲和體重下降很常見(jiàn)。膽道梗阻診斷需包括血總膽紅素和堿性磷酸酶升高，影像學(xué)證實(shí)膽管擴(kuò)張。

除非需立即手術(shù)，一線(xiàn)治療梗阻的方法通常為內(nèi)鏡下支架置入，也可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影置入經(jīng)皮膽管引流（PBD），PBD是否作為一線(xiàn)治療應(yīng)根據(jù)具體情況決定。確定內(nèi)鏡下支架置入后，行ERCP置入金屬或塑料支架，塑料支架每3-6個(gè)月需更換以避免阻塞，金屬支架則無(wú)需更換（具體見(jiàn)Tip6）。金屬支架通常用于生命預(yù)期較長(zhǎng)患者，如發(fā)生阻塞，可更換支架或在金屬支架內(nèi)置入新的支架。

如ERCP支架置入不成功，姑息性治療選擇包括PBD或EUS引導(dǎo)支架置入，膽道旁路手術(shù)不優(yōu)先考慮。EUS引導(dǎo)膽管引流是一項(xiàng)革新性技術(shù)，目前只在較大醫(yī)學(xué)中心可供選擇?；颊哌x擇何種解除膽道梗阻的方法要結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者總的治療安排。

Tip6：不同類(lèi)型膽道支架的并發(fā)癥不同

通過(guò)ERCP置入膽道支架的并發(fā)癥包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)和ERCP操作風(fēng)險(xiǎn)，如出血、穿孔及ERCP相關(guān)胰腺炎，ERCP后胰腺炎發(fā)生率3–5%。支架本身相關(guān)并發(fā)癥包括支架移位和阻塞，不同類(lèi)型支架可發(fā)生支架特異性并發(fā)癥。塑料支架直徑小，較金屬支架要更易發(fā)生阻塞，多發(fā)生于置入后3-6個(gè)月，因此需要按時(shí)更換。支架阻塞的典型表現(xiàn)是肝酶增高，總膽紅素增高，肝內(nèi)膽管和近支架處肝外膽管擴(kuò)張，膽管炎（發(fā)熱、白細(xì)胞增高和右上腹疼痛）。

金屬支架主要由鎳鈦合金構(gòu)成，表面可有聚氨酯或硅樹(shù)脂覆蓋，無(wú)覆膜的支架易發(fā)生腫瘤阻塞。不同支架發(fā)生移位的頻率不同，有覆膜支架發(fā)生移位頻率更高。此外還應(yīng)注意支架應(yīng)置于膽囊管下游，否則阻塞后可導(dǎo)致膽囊炎。

Tip7：治療膽道支架阻塞

塑料支架阻塞的治療主要是內(nèi)鏡下移除阻塞支架，重新置入新的塑料或金屬支架。因?yàn)樗芰现Ъ茌^早發(fā)生阻塞，因此適合生存期不足4個(gè)月患者，而覆膜金屬支架可保留更長(zhǎng)時(shí)間。與塑料支架相比，金屬支架更難通過(guò)內(nèi)鏡移除，最難移除的是半覆膜或裸支架，此類(lèi)支架阻塞多由腫瘤生長(zhǎng)所致，生長(zhǎng)的腫瘤致支架錨定于膽管，因此很難移除。

以下幾種方法可用于治療腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致的支架阻塞。通常是清除支架殘骸，球囊擴(kuò)張后，在舊支架內(nèi)置入新支架，亦可采用射頻消融（RFA）使腫瘤組織壞死。如內(nèi)鏡下治療不能緩解阻塞，則需經(jīng)皮引流解除膽道張力。

Tip8：內(nèi)鏡支架治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌梗阻

大約15–20%進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)結(jié)腸梗阻，某些盆腔腫物，如婦科惡性腫瘤也可外源性壓迫腸腔引起梗阻。結(jié)腸梗阻癥狀包括頑固性便秘、腹脹、惡心嘔吐。腹部平片或CT可證實(shí)結(jié)腸梗阻診斷，進(jìn)一步評(píng)估需結(jié)腸鏡檢查。

結(jié)腸梗阻的治療包括手術(shù)分流，但手術(shù)可帶來(lái)一系列并發(fā)癥和死亡，尤其是急診手術(shù)且患者狀態(tài)欠佳時(shí)。內(nèi)鏡下減壓適用于不適合手術(shù)患者，包括置入自膨式金屬支架，成功率90–93%，并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，并發(fā)癥主要包括支架阻塞和支架移位。穿孔也有發(fā)生，尤其右半結(jié)腸癌梗阻時(shí)。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師亦可行直腸支架置入，其禁忌證是梗阻距肛緣不足5cm，此時(shí)易發(fā)生排便失控、支架移位和直腸疼痛。

結(jié)腸支架治療結(jié)腸外惡性腫瘤所致梗阻仍有爭(zhēng)議，因其技術(shù)成功率較低且并發(fā)癥更高，放置支架的作用仍有待探討。

Tip9：腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰腺癌所致疼痛

胰腺腺癌最常見(jiàn)的癥狀是腹痛，通常為慢性、持續(xù)性鈍痛，需要阿片類(lèi)藥物緩解，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致便秘、鎮(zhèn)靜、困倦、惡心嘔吐等副反應(yīng)。推測(cè)胰腺癌所致難治性腹痛是由于腫瘤侵犯腹腔或胰腺內(nèi)部神經(jīng)所致。在EUS引導(dǎo)下，行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療可緩解腹痛癥狀。

操作時(shí)，首先需鑒定腹腔動(dòng)脈的主動(dòng)脈起始處，在神經(jīng)節(jié)附近注入100%乙醇以永久性消融腹腔神經(jīng)節(jié)組織，或是注入曲安奈德暫時(shí)使痛覺(jué)消失，后者并不適合胰腺癌導(dǎo)致的難治性腹痛。治療作用可持續(xù)4-5周，但有報(bào)告可持續(xù)3個(gè)月。副作用包括出血、感染、腹瀉和低血壓，幾乎沒(méi)有癱瘓的報(bào)告。由于神經(jīng)阻滯治療的有效性和良好安全性，推薦不可切除胰腺癌伴腹痛且需阿片藥物止痛或常規(guī)藥物療效不佳患者，應(yīng)早期考慮進(jìn)行EUS引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯治療。

Tip10：胃十二指腸管治療惡性疾病所致胃癱

許多進(jìn)展期胰腺癌患者表現(xiàn)為胃癱相關(guān)癥狀。胃癱定義為胃排空延遲且無(wú)梗阻證據(jù)。胃癱癥狀與GOO癥狀相似，包括飽脹感、惡心嘔吐和厭食。雖然胃癱的病理生理學(xué)仍不清楚，但考慮與胰腺癌微轉(zhuǎn)移侵犯腹膜后神經(jīng)有關(guān)。阿片治療可進(jìn)一步加重胃動(dòng)力削弱。

胃癱藥物治療包括動(dòng)力藥，如胃復(fù)安5–10mg3次/日口服，或紅霉素50–250mg3次/日口服，但上述治療均有明顯副作用，需與患者明確溝通。如胃動(dòng)力藥最大量仍不能改善癥狀，應(yīng)考慮放置GJ管，GJ管置入可采用內(nèi)鏡、手術(shù)或介入方法。GJ管的作用包括減壓、促進(jìn)胃排空、暫時(shí)腸道營(yíng)養(yǎng)。

結(jié)語(yǔ)

晚期胃腸惡性腫瘤患者的癥狀非常多，識(shí)別并治療這些晚期癥狀對(duì)改善患者生活質(zhì)量非常重要。隨著非侵襲性技術(shù)的進(jìn)步，使得晚期胃腸惡性腫瘤患者的姑息治療有了更多治療選擇。